Marco Legal vigente del manejo de la información de los pacientes y las TI Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Facultad de Medicina Licenciatura en Medicina Desarrollo de Habilidades en el uso de la Tecnología, la Información y Comunicación Jorge Iván Campos y López - 201500044 Antonio Flores Salazar - 201337918 Carlos Alberto Sánchez Gómez - 201507362 Docente: Bertha Eloina Castillo Gonzalez

Introducción La historia clínica está basada en la relación médico paciente de la que derivan derechos y deberes recíprocos. El personal médico debe llevar a cabo una buena asistencia al paciente, esto incluye el uso adecuado de la información que el paciente nos brinda con confianza. Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas. El expediente clínico, denominado también hipocrático, aunque mostraba originalmente un orden, no proporcionaba una metodología de trabajo práctica para la asistencia, puesto que había sido diseñado esencialmente para que la información se obtuviera y orientara hacia el diagnóstico, sin considerar promoción de salud, prevención de enfermedades y modificación de conductas o factores de riesgo; por tanto, no estaba concebido para ser informatizado y fundamentalmente se utilizaba para recoger los datos sobre afecciones y tratamientos de muy diversa índole.

LA INFORMCION EN EL USO LABORAL Entorno social La relación médico/paciente se ha modificado, de una relación de carácter paternalista se ha pasado a otra de "Autonomía", dando origen a nuevos y diferentes problemas en la práctica diaria a los que trata de dar respuesta la BIOÉTICA. Los avances tecnológicos, los cambios en los valores sociales y la creciente preocupación por la defensa de los Derechos Humanos, hacen que surjan y se reaviven los debates en temas controvertidos para la sociedad: la eutanasia, la interrupción voluntaria del embarazo, el estado vegetativo permanente, la atención a enfermos en fase irreversible, la fecundación in Vitro, la inseminación artificial, la ingeniería genética, los trasplantes de órganos y el tratamiento de los neonatos con graves minusvalías son algunos ejemplos que entre otros podemos citar.

LA INFORMCION EN EL USO LABORAL Entorno social Ante la creciente insatisfacción de los pacientes por la asistencia recibida de profesionales sanitarios y la Administración, las demandas judiciales han experimentado un crecimiento exponencial por parte de los usuarios. Las causas de este malestar son múltiples y variadas, de las que podemos enumerar algunas. Todo ello hace que nos replanteemos el papel desempeñado por la atención sanitaria, haciendo de ésta una relación conflictiva. Frente a toda esta situación, la sociedad y los individuos reivindican y exigen, a través de “la defensa de los consumidores”, y “derechos de los pacientes”, una relación adulta, de personas que mutuamente se necesitan y respetan. De este contexto histórico surge la 1ª Carta de Derechos del paciente (1973) que de alguna manera viene a salvaguardar la autonomía del enfermo frente al hospital. En España, la ley General de Sanidad (1986). Recoge los derechos de los pacientes y adquieren valor legal. A partir de este momento el CONSENTIMIENTO INFORMADO es, además de ética una obligación legal. La propia Constitución de 1978 reconoce el carácter prevalente al “bien fundamental de la libertad”. Sirviendo de cobertura legal al CONSENTIMIENTO INFORMADO en cuanto “derecho de autodisposición” que ejerce el usuario ante TODOS los profesionales sanitarios, incluidos el personal de enfermería.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Podemos definir el CONSENTIMIENTO INFORMADO como “el acto mediante el cual, el profesional sanitario expone al paciente, en relación horizontal y no paternalista, toda la información sobre el proceso que se va a seguir para su recuperación. Debe contener una información básica que en lo posible, se debe ceñir a palabras cortas y directas que sean habituales en el lenguaje diario (no técnico), teniendo presente que quien nos oiga o lea, no tiene por qué tener conocimientos técnicos ni sanitarios. El consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su APROBACIÓN para ser sometido a esos procedimientos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO REQUISITOS DE LA INFORMACIÓN EXCEPCIONES AL DEBER DE INFORMACIÓN. CALIDAD ---------- Comprensión. COMPETENCIA ---------- Validez. AUTENTICIDAD ---------- Relación. Que exista rechazo explícito de toda información por parte del paciente. Que exista grave riesgo para la Salud Pública. Que exista situación de urgencia real y grave que permita demoras. Imperativo legal. Cuando el paciente no esté capacitado, en cuyo caso, corresponderá a sus familiares o personas allegadas.

CONSENTIMIENTO INFORMADO RECOMENDACIONES Y PROTOCOLO NORMATIVA. Para su elaboración se deben tener en cuenta las siguientes RECOMENDACIONES, estando generalmente aceptado que para su confección y para llevarlo a cabo debe seguirse el siguiente PROTOCOLO. Explicación del procedimiento a seguir, incluyendo objetivos y duración del mismo. Riesgos típicos y atípicos. Alternativas diagnósticas y terapéuticas. Disponibilidad absoluta a ampliar la información. Opción al paciente/ tutor/ familiar para que puedan retirar el Consentimiento Informado en cualquier momento. Debe constar el nombre completo y firma del profesional sanitario responsable directo del procedimiento, haciéndose constar que ha informado al paciente/ tutor/ familiar y que puede requerir ayuda de otros profesionales. Nombre completo del paciente/tutor/familiar, declarando que ha leído / oído y comprendido toda la información, firmando libremente. Datos administrativos: nombre, nº de historia clínica, habitación, hospital, fecha, etc. Es conveniente, incluso antes de la redacción definitiva, darlo a leer a personas ajenas a las profesiones sanitarias, con el fin de comprobar su total comprensión. El Consentimiento Informado es normativo en los siguientes casos: Aborto. Trasplantes. Donación de órganos. Ensayos clínicos. Realización de técnicas invasivas que supongan o puedan suponer riesgo para el paciente.

Consideraciones generales El componente científico - técnico. La actuación científico-técnica se compone de los aspectos relacionados con el correcto diagnóstico y tratamiento, y depende de los conocimientos y juicios utilizados para llegar a las estrategias de asistencia adecuada, así como de la destreza en ejecutarlas. El componente interpersonal. La relación interpersonal comprende dos características: es el canal para llevar a cabo una asistencia técnica correcta por medio del cual el paciente comunica la información necesaria para llegar a un diagnóstico y por otro lado recoge gran parte de los factores determinantes de un buen servicio desde el punto de vista de los pacientes. Las amenidades Se incluyen elementos como el grado de comodidad logrado, los servicios de hostelería proporcionados, el sistema de información, la situación de intimidad en la que se atiende al paciente, etc.

Quejas ante un mal uso de la información La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) ha revelado que de cada 100 quejas que se interponen por presunta negligencia médica en México, sólo dos de ellos concluyen por fallos contra el médico señalado, Esta es una cantidad considerable de casos en el que hay una mala interpretación de los hechos o las personas en si desconocimiento hacen cosas contra el médico.