Arritmias en el consultorio médico Las “buenas” y las “malas” Motivo de consulta: PALPITACIONES ¿Latido normal? ¿Arritmia? “HALLAZGO” Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

De cómo el hombre se enteró que tenía corazón Kirtz : el cervatillo (hoy Hirsch = Ciervo) Kardia - Cordis Heart - Herz Cuore Corazón Coeur Acuerdo Recuerdo Concuerdo Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Semiología de las arritmias Antes del electrocardiograma Interrogatorio: ¿Distingue las “buenas” de las “malas”? Malignidad: arritmia compleja - corazón enfermo De la arritmia Palpitación fuerte con síncope Del contexto Extrasístole frecuente posinfarto Joven en tratamiento anorexígeno Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Semiología de las arritmias Antes del electrocardiograma Interrogatorio: ¿Distingue las “buenas” de las “malas”? - ”Buenas” : Percepción latidos normales Latidos parejos, lentos (reproducir ritmos), cesan en forma paulatina Arritmia aislada Palpitación aislada (burbuja, pez, vuelco, gas) Ayuda: maniobra de Valsalva en consultorio Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Semiología de las arritmias Antes del electrocardiograma - ”Potencialmente malas” : Percepción latidos rápidos anormales Salvas - Cese brusco - Síntomas presincopales Enfermedad Cardíaca o contexto arritmogénica Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Semiología de las arritmias Electrocardiograma Holter: complejidad Ecocardiograma: cardiopatía Ergometría: isquemia (rara) Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular Prevalencia con la edad- Framingham % FA: Duplica el riesgo de muerte Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular Etiopatogenias comunes Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Valvulopatías Hipertiroidismo 10%: ninguna etiología Joven: Focos venas pulmonares Anciano: Múltiples focos Degeneración auricular Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular Consecuencias clínicas Limitación del llenado cardíaco Pérdida patada auricular Aumento de la frecuencia Enfermedad embolígena 1% por año en menores de 65 años 4% por año en mayores Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular Clasificación Modificada de Sopher y Camm Aguda: < 48 de evolución Subaguda o crónica Paroxística: Recurrencias autolimitadas Persistente: >2 días de evolución Se planea reversión a sinusal Permanente: Fracaso de la reversión No se planea reversión Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular - Conductas Aguda: < 48 de evolución VOLVER A RITMO SINUSAL Emergencia Angor Bajo volumen minuto WPW con FA rápida Sin emergencia 50% revierte sólo < 24 hs Control de la frecuencia Cardioversión (eléctrica o farmacológica) Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

ENCUESTA DE FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULAR EN LA REPÚBLICA ARGENTINA CONAREC IX ENCUESTA DE FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULAR EN LA REPÚBLICA ARGENTINA Registro prospectivo y consecutivo, de marzo a noviembre del 2000. 873 pacientes Centros con residencia en Cardiología Afiliados al CONAREC. Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

FIBRILACION AURICULAR CONDUCTAS TERAPÉUTICAS EN FA < 48HS N=357 p El 90% de los pacientes revirtió a Ritmo Sinusal Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002 CONAREC IX

FIBRILACION AURICULAR Reversión Farmacológica en FA< 48 hs 45% 32% 17% 14% 10% Mejor que placebo: 80% Igual que placebo: 50% Se logró reversión a Ritmo Sinusal en el 82% de los casos Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002 CONAREC IX

Fibrilación auricular Clasificación Modificada de Sopher y Camm Aguda: < 48 de evolución Subaguda o crónica Paroxística: Recurrencias autolimitadas Persistente: >2 días de evolución Se planea reversión a sinusal Permanente: Fracaso de la reversión No se planea reversión Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular persistente Conductas Clásica: controlar la frecuencia (BB, BC, digital) 3-4 semanas de anticoagulación Cardioversión diferida< 48 de evolución Alternativa: Eco transesofágico Si hay coágulos o éstasis: clásica Si no hay: Bolo heparina Reversión rápida Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

FIBRILACION AURICULAR PERSISTENTE ACUTE trial 1222 p > 48 hs evolución. RR: 2,4 (0,96-6,2) N Engl J Med 2001:344:1411-20 Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular persistente Conducta recomendada Clásica: controlar la frecuencia 3-4 semanas de anticoagulación Cardioversión diferida< 48 de evolución Alternativa: Sólo en pacientes con contraindicación absoluta de anticoagulación sostenida o imposibilidad de postergar el intento de cardioversión. Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

(dofetilide: 1% de torsades des pointes) Fibrilación auricular recurrente ¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal? Clásico: Revertir a sinusal Mantener medicación profiláctica (amiodarona, quinidina, propafenona, flecainide) No anticoagular crónicamente Problema: 50-70% de recurrencia a 2 años Efectos adversos de los fármacos (dofetilide: 1% de torsades des pointes) Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular recurrente ¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal? Estudios AFFIRM (4060p) y RACE (522p) Edad (aprox) 70 años Compararon dos estrategias Reversión a sinusal y mantención con medicación Respetar la FA, y controlar la frecuencia Anticoagulación: Ambos grupos fueron anticoagulados ACC 2002 Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Revertir a sinusal o respetar la FA Estudio AFFIRM Reversión > reinternaciones Calidad vida = Sinusal 5 años 60% vs 40% 0,058 0,004 ACC 2002 Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular recurrente ¿Es mejor quedarse fibrilado o insistir con buscar ritmo sinusal? AFFIRM Y RACE Conclusiones: Quedarse fibrilado es una buena alternativa Aún cuando se intente volver a sinusal con varias intervenciones farmacológicas, es lógico mantener la anticoagulación por un período prolongado, dado que cerca de la mitad estarán fibrilados en el seguimiento. ACC 2002 Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular permanente ¿Anticoagular. ¿AAS o dicumarínicos Fibrilación auricular permanente ¿Anticoagular? ¿AAS o dicumarínicos? Metaanálisis >4000p 6 ensayos Términos absolutos ACO vs placebo Evitan anualmente 1,5 muertes 3 ACV Can J Cardiol 1997:811-15 Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

Propuestas del consenso Norteamericano Prevención de ACV en FA no valvular Edad < 65 65-75 > 75 Factores de riesgo Sí No Sí No = ACO AAS ACO AAS ACO ACO Factores de riesgo: enfermedad coronaria, diabetes, HTA Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002

FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE ANTICOAGULACIÓN Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002 CONAREC IX

FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE ANTICOAGULACION Anticoagulación SI NO p Edad 69.6+/-11 72.5+/-11 <0.006 HTA 72.5% 71.4% ns ICC 42% 43% ns ACV 9.9% 7.8% ns Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002 CONAREC IX

Fibrilación auricular permanente ¡¡¡ Anticoagular !!! Términos absolutos ACO vs placebo Evitan anualmente 1,5 muertes 3 ACV Can J Cardiol 1997:811-15 Jornadas SMI 2002 Jornadas SMI 2002