¿Qué problemas en Neurooncología pueden beneficiarse de una PET? Pedro Pérez Segura Oncología Médica

CARTA A LOS REYES MAGOS Antecedentes de interés Puntos calientes ¿Dónde me gustaría que me ayudase el PET en la consulta? Pseudoprogresión vs Radionecrosis vs Progresión Evaluación de la respuesta a tratamientos sistémicos Pronóstico Planteamiento quirúrgico: Cirugía y Biopsia guiada Delimitación del campo de radioterapia

ANTECEDENTES DE INTERÉS La incidencia de gliomas va en ascenso en los últimos años. El opciones terapéuticas en 1ª línea no han evolucionado desde el año 2005 (o casi). En el momento de la progresión, las opciones terapéuticas son escasas y, en UE, no existe aprobación de fármacos con esta indicación. Ante esta situación, todas las opciones que nos permitan hacer un manejo más fino de cada paciente pueden significar una diferencia importante en cantidad y calidad de vida.

PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO: CIRUGÍA Y BIOPSIA GUIADA 1.- En gliomas heterogéneos por RM, el PET puede ayudar a definir la zona de más alto grado de cara a biopsiar (marcador pronóstico) 2.- Mejor delineación de la extensión de la lesión antes de la cirugía (programación quirúrgica más realista) Kunz M et al. Neuro Oncol 2011; Pafundi DH et al. Neuro Oncol 2013; Tanaka Y et al. J Neurosurg 2009; Suchorska B et al. Neurology 2015.

DELIMITACIÓN DEL CAMPO DE RADIOTERAPIA 1.- Identificación de extensión más allá de la anatomía. 2.- La mayoría de las recaídas se producen en áreas periféricas del tumor y el PET podría ayudar a definir mejor el campo a radiar (aumento de campo respecto a RM y/o cambio de dosis) Tralins KS et al. J Nucl Med 2002; Lee IH et al. IJROBP 2009; Mahasittiwat P et al. IJROBP 2008; Miwa K et al. Radiat Oncol 2014; weber DC et al. Radiother Oncol 2009.

PRONÓSTICO 1.- Posibilidad de detectar gliomas de más alto grado respecto a la RM 2.- Diagnóstico diferencial entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas 3.- Diagnóstico diferencial entre gliomas y linfomas cerebrales primarios 4.- Extensión en Gliomas III/IV: los estudios con PET demuestran un aumento de la extensión respecto los hallazgos de RM de entre 2 y 3 cms. 5.- Extensión en Gliomas II: los estudios con PET demuestran un aumento de la extensión respecto los hallazgos de RM con aminoácidos. 6.- Correlación entre captación FDG pretratamiento y en seguimiento y pronóstico e gliomas de alto grado Kosaka N et al. AJR 2008; Omuro AM et al. Lancet Neurol 2006; Rapp M et al. J Nucl Med 2013; Floeth FW et al. J Nucl Med 2006; Jansen NL et al. J Nucl Med 2015; Dunet V et al. Neuro Oncol 2016; De Witte et al. J Neurooncol 2000; Singhal T et al. J Nucl Med 2012; Thon N et al. Int J Cancer 2015; Galldiks N et al. J Nucl Med 2013

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A TRATAMIENTOS SISTÉMICOS 1.- Agentes Alquilantes - Puede identificar reducción de volumen tumoral antes que la RM 2.- Antiangiogénicos - Posibilidad de detectar fracaso de la terapia antiangiogénica antes que la RM - Evaluación de la respuesta con PET como factor pronóstico Galldiks N et al. Mol Imag 2010; Herholz K et al. Neuroimaging 2003; Wyss M et al. J Neurooncol 2009; Reithmeier T et al. Clin Neurol Neurosurg 2013; Galldiks N et al. Mol Imaging 2013; Schwarzenberg J et al. Clin Cancer Res 2014; Galdiks N et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013; Hutterer M et al. J Nucl Med 2011.

PSEUDOPROGRESIÓN vs RADIONECROSIS vs PROGRESIÓN 1.- Gliomas de alto grado (III/IV) - Posible utilidad en la diferenciación entre radionecrosis y progresión - Utilidad de PET en las 12 semanas postRT-QT para diferenciar entre pseudoprogresión y progresión 2.- Gliomas de bajo grado (II) - La mejora en la captación nos puede estar hablando de gliomas de alto grado “mal diagnosticados” - A veces puede ayudar a diferenciar entre estas entidades (pseudoprogresión / progresión / radionecrosis) Charnley N et al. IJROBP 2006; Caroline I et al. J Clin Neuroscience 2012; Nihashi T et al. AJNR 2013; Wyss M et al. J Neurooncol 2009; Patronas NJ et al. J Neurosurg 1985

VENTAJAS Y DESVENTAJAS - Una herramienta más - Disponibilidad de aminoácidos - Evaluación de aspectos metabólicos/biológicos - Programación más exacta de la cirugía y RT - ¿Mejor evaluación de la respuesta a antiangiogénicos/inmunoterapia? - ¿Evaluación de alteraciones moleculares? 2.- Desventajas - Disponibilidad de Unidades - Acceso a aminoácidos - Falsos positivos / negativos (en función del AA) - Duración de la prueba (pacientes en mala situación basal) Charnley N et al. IJROBP 2006; Caroline I et al. J Clin Neuroscience 2012; Nihashi T et al. AJNR 2013; Wyss M et al. J Neurooncol 2009; Patronas NJ et al. J Neurosurg 1985

CONCLUSIONES 1.- El manejo de los gliomas requiere equipos multidisciplinares altamente especializados y en centros de referencia. 2.- El papel del PET en el manejo de la patología neurooncológica está en pleno desarrollo. 3.- Sin embargo, el desconocimiento por parte de otros profesionales y la dificultad de acceso a Unidades y aminoácidos específicos pueden frenar la incorporación de estas técnicas en el manejo de estos pacientes. 4.- Probablemente, sería de utilidad la realización de estudios metabólicos desde el inicio del proceso diagnóstico-terapéutico y no sólo cuando haya dudas puntuales (estudios comparativos)

Nathalie L. Albert, et al. Response Assessment in Neuro-Oncology working group and European Association for Neuro-Oncology recommendations for the clinical use of PET imaging in gliomas. Neuro-Oncology 18(9), 1199–1208, 2016

GRACIAS pedro.perez@salud.madrid.org