ENDOMETRIOSIS Y DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA ENRIQUE PÉREZ DE LA BLANCA COBOS HOSPITAL QUIRONSALUD MÁLAGA - DICIEMBRE, 2016

ENDOMETRIOSIS Y DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA ANTE CUALQUIER PATOLOGÍA BENIGNA GINECOLÓGICA, NOS PREGUNTAREMOS: ¿EL TRATAMIENTO O LA ABSTINENCIA DE ÉSTE PUEDEN CAUSAR DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA (DR)?

¿ES LA CAUSA DE LA DR? ¿PUEDE LLEGAR A SERLO? ¿EL TRATAMIENTO, ENDOMETRIOSIS Y DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA ¿ES LA CAUSA DE LA DR? ¿PUEDE LLEGAR A SERLO? ¿EL TRATAMIENTO, MEJORA O PREVIENE LA DR?

ENDOMETRIOSIS: ¿CAUSA DE DR? ÚTERO: CAMBIOS ENDOMETRIALES RESISTENCIA PROGESTERONA PRODUCCIÓN ESTRÓGENOS PELVIS: CAMBIOS INFLAMATORIOS OVARIOS: REDUCCIÓN RESERVA FUNCIONAL MALA RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN

PROBLEMA MECÁNICO ENDOMETRIOSIS SEVERA DISTORSION ANATOMICA ADHERENCIAS PROBLEMA MECÁNICO MOTILIDAD ESPERMÁTICA LIBERACIÓN Y RECOGIDA OVOCITARIA TRANSPORTE EMBRIONARIO CONTRACTILIDAD UTERINA

PROBLEMA INFLAMATORIO ENDOMETRIOSIS LEVE INCREMENTO DE ACTIVIDAD INFLAMATORIA: DAÑO OVOCITOS Y ESPERMATOZOIDES PROBLEMA QUÍMICO PROBLEMA INFLAMATORIO ALTERACIONES LUTEAS: DISREGULACION RECEPTORES PROBLEMA GENÉTICO RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL TOXICIDAD EMBRIONARIA

ENDOMETRIOSIS: ¿CAUSA DE DR? ¿Y el dolor?

Demora en el tratamiento TRATAMIENTO EXPECTANTE/CONCEPCIÓN NATURAL ENDOMETRIOSIS LEVE/MODERADA: 2.4-3% / MES RIESGO DE EMPEORAMIENTO TENER EN CUENTA EDAD / SEMEN / TROMPAS Demora en el tratamiento

Demora en el tratamiento TRATAMIENTO MÉDICO ACO GESTAGENOS DANAZOL GnRH-a Demora en el tratamiento Cochrane 2010: OR vs placebo=0,97 (0,68-1,34)

TRATAMIENTO MÉDICO: Debe ser desaconsejado (*) THM

DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA Por supuesto, LAPAROSCÓPICA Endometriosis y fertilidad: tratamientos CIRUGÍA DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA Por supuesto, LAPAROSCÓPICA 12

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENDOMETRIOSIS LEVE Endometriosis y fertilidad: tratamientos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENDOMETRIOSIS LEVE Marcoux, NEJM, 1997 LSC Q LSC D 30,7% 17,7% (P>0.006,OR 1,66 , 1,09-2,51) ____________________________________________________ No todos de acuerdo Cochrane, 2010 SE NECESITAN OPERAR 7,7 PARA 1 EMBARAZO MAS LAS PACIENTES LO SABÍAN 13

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO QUISTECTOMÍA MEJOR QUE DRENAJE O ABLACIÓN Endometriosis y fertilidad: tratamientos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO QUISTECTOMÍA MEJOR QUE DRENAJE O ABLACIÓN OR 5,21 (2,04-13,29) (COCHRANE, 2010) ADEMÁS: MEJOR PARA DOLOR MAS OVOCITOS MENOS RECURRENCIAS 14

TRATAMIENTO COMBINADO Endometriosis y fertilidad: tratamientos TRATAMIENTO COMBINADO GNRH-A PREOPERATORIO: NO MÁS TASA EMBARAZOS GNRH-A POSTOPERATORIO: NO MAS TASA EMBARAZOS NO MEJORA DOLOR NO MEJORA RECURRENCIAS 15

THM EL TRATAMIENTO PREOPERATORIO Endometriosis y fertilidad: tratamientos EL TRATAMIENTO PREOPERATORIO Y/O POSTOPERATORIONO MEJORA LOS RESULTADOS DE LA CIRUGÍA SOLA THM 16

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Endometriosis y fertilidad: tratamientos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENDOMETRIOSIS SEVERA RESTAURACION ANATÓMICA RESECCION IMPLANTES Y ENDOMETRIOMAS DISMINUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN DUDOSA UTILIDAD 17

¿RIESGOS DE LA ABSTENCIÓN DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Endometriosis y fertilidad: tratamientos ENDOMETRIOSIS SEVERA ¿RIESGOS DE LA ABSTENCIÓN DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? 18

SUPEROVULACIÓN PUEDE EXACERBAR EL PROCESO NO HACER > 3-4 CICLOS Endometriosis y fertilidad: tratamientos SUPEROVULACIÓN EN ENDOMETRIOSIS LEVE/MODERADA, NO ESTÁ CLARO QUE MEJORE LAS TASAS DE EMBARAZO FSH+UI > FSH +ICI > IUI O ICI PUEDE EXACERBAR EL PROCESO NO HACER > 3-4 CICLOS 19

LA HOC+IUI es dudosamente beneficiosa Endometriosis y fertilidad: tratamientos LA HOC+IUI es dudosamente beneficiosa NO HACER MAS DE 4 NO HACER EN SEVERA THM 20

CON ENDOMETRIOMAS……………... ……………………..LUEGO LO VEMOS Endometriosis y fertilidad: tratamientos FIV ES EL TRATAMIENTO MAS EFECTIVO TASAS DE EMBARAZO SIMILARES A OTRAS ETIOLOGÍAS CON ENDOMETRIOMAS……………... ……………………..LUEGO LO VEMOS 21

(*) (*) (*) Previo a FIV: Previo a FIV: GnRH: ACO: 3-6 meses Mas ovocitos >IR <Abbq >LBR OR 4,28 (2 - 9,15) (Cochrane 2006) (*) Previo a FIV: ACO: 6-8 semanas = resultado que controles sin endometriosis (RCT Ziegler,2010) (*)

Endometriosis y fertilidad: tratamientos ANTES DE UN CICLO DE FIV EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS MODERADA/SEVERA ES RAZONABLE DAR 3-6 MESES DE ANÁLOGOS O ACO THM 23

CIRUGÍA DE ENDOMETRIOSIS Y RESERVA OVÁRICA LA QUISTECTOMÍA SE SIGUE DE BAJADA EN AMH DE HASTA UN 40% (2 METAANALISIS DE ESTUDIOS PROSPECTIVOS NO RANDOM) LA QUISTECTOMÍA BAJA AMH MENOS , AUMENTA EL AFC MÁS, Y RECURRE MENOS QUE EL MÉTODO 3 PASOS (1 RCT)

ENDOMETRIOMA Y FIV YANG C, Y COLS. RBM. 2015. ¿AFECTA LA EXISTENCIA DE UN ENDOMETRIOMA A LA RESPUESTA OVÁRICA EN FIV? YANG C, Y COLS. RBM. 2015. SR, 9/832 ESTUDIOS, MUJERES SIN TTO. QUIRURGICO O MEDICO PREVIO OVARIO AFECTADO VS OVARIO “SANO” <FOLICULOS =OVOCITOS =EMBRIONES =FERTILIZACIÓN

Endometriosis y Reproducción Asistida TENDENCIAS Y RESULTADOS EN USA (2000-2011) KAWWASS JF Y COLS. CDC. F&S 2015 N=1.589.079 CICLOS LA ENDOMETRIOSIS EN EL TOTAL DE CICLOS BAJÓ DEL 17% AL 9,6% COMPARADOS CON FACTOR MASCULINO: MENOS OVOCITOS MENOS RIESGO DE SHO (RR 0,82) MÁS CANCELACIONES (RR 1,30) MENOS CONGELADOS, MENOS eSET, MENOS MÚLTIPLES COMPARADOS CON TODOS LOS DEMAS: =PR/TE = LBR

FIV/ICSI TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO LSC D+Q HOC + IIU RESERVA OVÁRICA DISTORSIÓN PÉLVICA SEMEN EDAD ENDOMETRIOMAS TIEMPO DE INFERTILIDAD LSC D+Q HOC + IIU FIV/ICSI

RESUMEN EN MENORES DE 35, I-II, ESPERAR (O HACER IIU) LA ENDOMETRIOSIS I-II dudosamente mejora SU TASA DE FERTILIDAD CON CIRUGÍA SI SE HACE LSC, EXCISION DE LESIONES SI HAY INDICACIÓN DE FIV (FT,FS, 35 AÑOS) NO ES NECESARIO RESECAR ENDOMETRIOMAS LA FIV EN ENDOMETRIOSICAS VA PEOR QUE EN OTRAS, PERO ES EL MEJOR TRATAMIENTO EN ENDOMETRIOSIS III-IV, SI FIV, ANÁLOGOS PREVIOS SON DE AYUDA LA CIRUGÍA DE LA RECURRENCIA NO AYUDA A LA FERTILIDAD

DE ZIEGLER, 2016 (THE LANCET)

Considerar siempre la posibilidad de PRESERVACIÓN DE GAMETOS. ENDOMETRIOSIS Considerar siempre la posibilidad de PRESERVACIÓN DE GAMETOS.