FARMACOLOGIA DEL ADULTO MAYOR Dr. Fernando Arias M. Subdecano Facultad de Medicina - UDA

Fármacos en el adulto mayor Polifarmacia. Falta de información específica. Pobre adherencia. Diferentes respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas. Mayor riesgo de interacciones farmacológicas Mayor riesgo de efectos indeseables.

La correcta prescripción de fármacos en el adulto mayor es crucial, por la existencia de polifarmacia y mayor frecuencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM). Según la OMS, entre 65 al 90% de los adultos mayores toman algún medicamento.

PATOLOGIAS DONDE SE PRESCRIBEN DOS O MAS FARMACOS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (52,40 %) DIABETES MIELLITUS (36,10 %) PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA (32,20 % ) HIPERTENSIÓN ARTERIAL (28,10 %)

Investigaciones escasas Los ancianos, por tener múltiples patologías, suelen ser excluidos de los ensayos clínicos donde se evalúa la eficacia y seguridad de los fármacos: variables confundidoras.

Polifarmacia Existen numerosos factores asociados: Más de 4 consultas ambulatorias en los últimos 3 meses u hospitalización en el último año. Tres o más enfermedades Depresión Pobre percepción de la salud Mayores de 75 años Discapacidad física

Factores asociados que influyen en la farmacoterapia Diagnóstico impreciso. Coexistencia de múltiples enfermedades. Tendencia a tratar los síntomas. Presión de familiares y pacientes Alteraciones cognitivas y sensoriales. Falta de entendimiento del régimen terapéutico. Automedicación.

Anciano frágil Mayor de 80 años que vive solo. Pérdida reciente de su pareja (< de 1 año). Patología crónica invalidante y polifarmacia. Déficit auditivo o visual importantes. Caídas. Demencia u otro deterioro cognitivo, depresión. Hospitalización en el último año. Pobreza y/o falta de apoyo social. Las patologías crónicas invalidantes incluyen: ACV, cardiopatía isquémica, enfermedad Parkinson, EPOC, artrosis o enfermedad osteoarticular avanzada,

Cambios fisiológicos del envejecimiento Alteran la farmacocinética y farmacodinamia, más aún si se trata de un anciano frágil. Estos cambios deben ser tomados en cuenta al prescribir o retirar un fármaco. Hay que reevaluar el manejo cuando se altera el estado fisiológico del paciente: nivel de hidratación, nutrición, patologías asociadas.

Absorción de medicamentos CAMBIOS CONSECUENCIAS  de células para la absorción,  del flujo sanguíneo intestinal y del gasto cardiaco. Disminución de la absorción de algunos nutrientes.  del transporte activo.  de la absorción de calcio, hierro, tiamina.  del pH gástrico.  del grado de solubilidad y ionización.  de la velocidad de vaciamiento gástrico y del tránsito gastrointestinal Cambios en la velocidad de absorción.  del efecto de primer paso Biodisponibilidad.

Distribución de medicamentos CAMBIO EFECTO EJEMPLO  del tejido adiposo y Vd de fármacos liposolubles  de la vida media de fármacos liposolubles Diazepam, flurazepam  del agua corporal total y Vd de fármacos hidrosolubles  de la concentración plasmática de fármacos hidrosolubles Etanol  de la masa corporal magra y Vd de fármacos unidos al músculo Disminución de la dosis de carga Digoxina

Otros cambios fisiológicos Alteración de la relación proteína/grasa corporal. Disminución de la capacidad enzimática. Menor número de receptores periféricos. Disminución de la albúmina por lo que aumenta la fracción de fármaco libre: Diuréticos de asa, warfarina.

Metabolismo El principal sitio de metabolismo es hepático y depende de la interrelación entre actividad enzimática/perfusión hepática. A los 65 años la perfusión hepática está disminuida en un 40 %. Ejemplo: paracetamol, benzodiazepinas, teofilina.

Eliminación renal Hay disminución del filtrado glomerular en un 40 % a partir de los 70 años. Hay aumento del riesgo de intoxicación de medicamentos con índice terapéutico pequeño. Riesgo de nefrotoxicidad. Se debe vigilar la diuresis.

POLIFARMACIA

Algunos conceptos Tratamiento insuficiente: Cuando no se prescribe medicamentos de eficacia probada. Polimedicina: Utilización justificada de medicamentos para el tratamiento de la polipatología del anciano. Polifarmacia: Uso innecesario y excesivo de fármacos.

Aspectos a considerar Del médico: conocer las propiedades del fármaco, mecanismo de acción, efectos adversos y control de eventuales sobredosis. Del paciente: conocer su estado fisiológico, psicológico y uso de otros fármacos. Del fármaco: conocer sus características y detallar las indicaciones.

Reacciones adversas Dosis-dependiente. Interacción de fármacos. Suma de efectos colaterales. Insuficiencia renal. Pérdida de sensibilidad barorrefleja.

Medicamentos probados Warfarina. β bloqueadores post infarto. Fármacos antihipertensivos. Vacuna antipneumocócica. Corticoides inhalatorios. Dolor en cáncer. Antidepresivos.

Efectos adversos Con cinco fármacos la probabilidad de interacción farmacológica es de un 50 %. Con siete fármacos la probabilidad de aumenta al 100 %, de los cuales 20 % podrían ser RAM severas.

Clasificación de las interacciones farmacológicas Sin importancia clínica. No se ha establecido un efecto clínico por interacción farmacológica. Cambios en el efecto terapéutico o efectos adversos, corregibles al variar la dosis. Efectos adversos severos, ausencia de efectos terapéuticos, no se corrige al variar la dosis.

Interacciones tipo C Digoxina/diuréticos. Diuréticos/AINEs Furosemida/I-ECA I-ECA/dosis bajas de ASA I-ECA/AINEs o dosis altas de ASA. B bloqueadores/AINEs Digital/verapamilo

Interacciones tipo D Bromuro de ipratropio/agonistas B2. Cloruro de K+/agentes ahorradores de K+ Antitrombóticos/AINE o dosis altas ASA Antitrombóticos/amiodarona Codeína ( combinaciones )/antipsicóticos. Metotrexate/ASA o AINES Verapamilo/B bloqueadores. Antiácidos/tetraciclinas.

Citocromo P450 Inhibidores enzimáticos: Inductores enzimáticos: Amiodarona, fluoxetina, ketoconazol, omeprazol. Inductores enzimáticos: Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína.

Relevancia clínica de las interacciones farmacológicas Rango terapéutico estrecho. Afinidad de la enzima al fármaco. Altas dosis de fármacos. Factores relacionados con paciente.

Interacciones más frecuentes Warfarina/AINEs. Warfarina/sulfas. Warfarina/macrólidos. Warfarina/quinolonas. Warfarina/fenitoína. I-ECA/suplementos de K+.

Interacciones más frecuentes I-ECA/espironolactona Digoxina/amiodarona Digoxina/verapamilo Teofilina/quinolonas Alerta en pacientes con EPOC o asma, HTA, insuficiencia cardíaca y tratamiento anticoagulante.

Criterios de Beers 2015 Estos criterios analizan el uso potencialmente inadecuado de fármacos en adultos mayores. Las tablas 2, 3 y 4 analizan los efectos adversos potenciales de cada medicamento. La tabla 5 las interacciones farmacológicas. La tabla 6 la función renal y el uso de fármacos. Las tablas 7, 8, 9 y 10 analiza los cambios con los Criterios del 2012.

Número de la tabla de Criterios de Beers 2015 Fármacos potencialmente inapropiados en un adulto mayor en cualquier situación. Fármacos potencialmente inapropiados en un adulto mayor que tengan cierta enfermedad o síndrome. Fármacos potencialmente inapropiados en un adulto mayor, que pueden ser usados con precaución.

Número de la tabla de Criterios de Beers 2015 Interacciones clínicamente importantes de medicamentos no-antinfecciosos que potencialmente deben evitarse en los adultos mayores. Medicamentos no-antiinfecciosos que deben evitarse o cuya dosificación se debe ajustar en relación con la función renal del individuo.

Número de la tabla de Criterios de Beers 2015 Fármacos con propiedades anticolinérgicas potentes. Fármacos movidos a otras categorías o modificados desde los criterios del 2012. Fármacos eliminados desde los criterios del 2012. Fármacos añadidos desde los criterios del 2012.

Criterios de Beers 2015 Esta lista de medicamentos no pretende suplantar el juicio clínico ni las necesidades individuales de cada paciente. Prescribir y manejar las condiciones particulares de cada enfermedad debe ser individualizada e implica compartir las decisiones con el paciente o su responsable.

Uso racional de fármacos Valorar el riesgo/beneficio de un fármaco. Conocer al paciente: comorbilidades, respuesta previa a fármacos, etc. Siempre evaluar la posibilidad de reducir la cantidad de medicamentos. Elegir fármacos con buena tolerancia. Iniciar con dosis bajas, aumentar poco a poco hasta alcanzar la dosis efectiva.

Uso racional de fármacos Estructura un plan sencillo de tratamiento. Fármaco-vigilancia. Ser honestos ante una duda y consultar antes de prescribir. Tratar de que el paciente o su responsable lleve un registro de los fármacos en un cuaderno personal.

Prescripción apropiada en los ancianos ¿Está realmente indicado el medicamento? ¿Es el medicamento efectivo para la afección? ¿Es correcta la dosis? ¿Son correctas las indicaciones? ¿Son prácticas las instrucciones? ¿Existen interacciones medicamentosas clínicamente significativas?

Prescripción apropiada en los ancianos ¿Existen interacciones clínicamente significativas fármaco-enfermedad/condición del paciente? ¿Hay duplicación innecesaria con otros fármacos? ¿Es aceptable la duración de la terapia? ¿Es este fármaco la alternativa menos costosa en comparación con otros de igual utilidad?