Dr Francisco Traver: seminario de metaformación (2012) ¿Por qué nos deprimimos?: la depresión de Ms Turbey “Hacer consciente lo inconsciente” (S. Freud)

Epidemiología La depresion afecta a 121.000.000 de personas en el mundo. 850.000 muertes al año. Es responsible de una enorme carga social y laboral. Los antidepresivos son los fármacos mas consumidos en el mundo. Es el doble de frecuente en mujeres que en hombres. Su prevalencia-vida llega al 5-8% de la población general. Es más frecuente en los paises opulentos. Ciertos eventos vitales como la perdida económica, la viudez-divorcio o la pérdida de un hijo son las causas mas frecuentes.

Causas próximas de la depresión La teoría de las monoaminas (serotonina) La teoría psicoanalítica: La agresión vuelta contra sí mismo (Freud, Abraham). La teoria inflamatoria de la depresión (Charlton, 2000). La hipótesis del apego inseguro (Bowlby 1980) Teoría de la indefension aprendida (Seligman, 1975) Teoría del estrés continuado (Gilbert 2001)

Las teorías de la psicología evolucionista La teoría de la competencia social (Price y Sloman, 1994) La teoría de los mapas cognitivos. La hipótesis de la negociación (Hagen, 2003). La hipótesis de la navegación social (Watson y Andrwes, 2002). La hipótesis del riesgo social (Allen y Badcock, 2003) La teoría de la hibernación (Watt y Panksepp (2009) La teoria de la empatía y la sobrecarga moral (O´Connor, 1999) Hipótesis de la energía-actividad (Montañés y de Lucas 2006)

¿Es la depresión una adaptación? La frecuencia de su presentación induce a pensar a que existe una matriz depresiva que puede “encenderse” a partir de ciertos acontecimientos de la vida. En este sentido la depresión podria considerarse un “apagado” o un funcionamiento de baja definición o “a prueba de fallos”, destinado a ahorrar energía, retirarse de la arena e inducir conductas de reconciliación. La frecuencia más alta en las mujeres induce a pensar de que existe una intensa selección sexual en la presentación de esta enfermedad.

¿Como induce cambios la evolución en los organismos? Adaptaciones Exaptaciones Subproductos Ruido Alometría

¿Adaptación, subproducto o ruido?

¿Qué es una adaptación? Las adaptaciones suponen ventajas para los organismos individuales, contadas en puntos reproductivos para quien las adopta (EEE). La pena tiene muchas ventajas adaptativas, pero las tiene la depresión? ¿cuales son? Dos posturas: Todas las depresiones son adaptativas. Sólo son adaptaciones las reactivas. Recordar que: Una enfermedad que es inadaptativa puede proteger de otra y un rasgo aparentemente inadaptativo o neutral puede tener ventajas en otro lugar y un rasgo puede ser adaptativo ahora e inadaptativo después. Una enfermedad puede ser inadaptativa pero algunos de sus rasgos pueden contener alguna ventaja.

La paradoja de la depresión Es demasiado frecuente para ser considerada sólo una avería genética. Es demasiado disfuncional para ser considerada una adaptación sin más. La explicación puede ser: Que los alelos que conduzcan a la depresión estén presentes en la mayor parte de la población porque están implicados en otras funciones, como por ejemplo la defensa contra patógenos (Raison y Miller) http://www.nature.com/mp/journal/vaop/ncurrent/full/mp20122a.htmller 2012).

La dualidad de la depresión Hay depresiones comprensibles, que aparecen tras un evento comprensible que promueve la empatía social. Son depresiones focalizadas. Les llamamos adaptativas. Hay depresiones incomprensibles, que aparecen sin causa aparente y que carecen de focalización, aunque parecen focalizadas en uno mismo. Les llamamos TAM o depresión psicótica. Este tipo de depresiones pueden formar parte del trastorno bipolar.

Las causas de la depresión Depresiones por pérdida (Bowlby) Depresiones por derrota o descenso del rango social (Price y Sloman) Depresiones por agotamiento. Depresiones por causas somáticas Depresiones por overdrive moral e hiperempatía (distimia)

Vicisitudes de la jerarquía

¿Por qué competimos? Pertenecemos a un linaje de homínidos que obtuvieron ventajas de las rivalidades agonísticas. Valor de los recursos y propiedad del territorio (VRT). En todo conflicto agonístico hay que valorar los costes del mismo. Unos pelearán por su vida y otros solo por la cena (Dawkins). Coste-beneficio, uno ganará y otro perderá, aunque casi siempre el combate es ritualizado.

Dos formas de competencia (Chance) Agonística, lucha e intimidación, un ganador y un perdedor. Conductas usualmente ritualizadas. Hedonística, seducción, puede no haber perdedores. El ganador en un conflicto agonístico se dice que escala y el perdedor se dice que desescala.

Escalada y desescalada La escalada se manifiesta por un aumento en la autoestima, en el vigor, turgencia, actividad, expansividad. Ciertas emociones como la rabia, la alegría o los celos inducen escaladas La desescalada se manifiesta por baja autoestima, baja actividad, conducta de retirada, rituales de sumisión o rendición. Ciertas emociones como el miedo, la vergüenza, la culpa o la humillación inducen desescaladas.

¿Subir o bajar?

Evaluación del recurso Primero el valor del recurso Valoración de nuestras fuerzas (embrión de la autoestima) ¿Tenemos territorio o no lo tenemos? ¿Qué costes tiene el enfrentamiento? ¿Es mejor una estrategia agonística o hedonística? ¿Si perdemos podremos encender la “sumisión voluntaria consciente”?

Ventajas del rango Mejor salud Más cópulas Más parejas Mejor alimentación Menos infecciones respiratorias. Más despiojamiento (grooming) Longevidad

¿Qué es un ritual? Conducta demostrativa y dramática, recuerdan la farsa en el teatro. Compartida por todos los miembros de una especie o cultura. Escapan a la razón y parecen supersticiones. Son repetitivas y automáticas. Su función es impedir los daños, y proporcionar tranquilización. Hacen perder tiempo y necesitan esfuerzo. Tienen un valor simbólico. La ritualización reduce el riesgo fisico en las dos partes

Estrategias frente a los individuos dominantes Enfrentamiento agonístico (lucha o fight), ritualizado o no ritualizado. Seducción-apaciguamiento. Escape, huida o fligh. Yielding (sumisión) o rendición.

Relaciones entre apego y rango

El orden de la manada

La teoría de la competencia social de Price, Sloman et alt (1994) La sumisión voluntaria y consciente es la forma ritualizada que en la naturaleza usan los perdedores en un conflicto agonístico frente al ganador. Si la sumisión voluntaria y consciente se encuentra bloqueada entonces el individuo entra en un estado que Price llama “a prueba de fallos” y que nosotros llamamos depresión. Se trata de una sumisión involuntaria inducida. Una muerte ritual.

El estado depresivo ha evolucionado en relación con la competencia social, como una estrategia inconsciente e involuntaria de sometimiento que permite a la persona eludir la derrota en encuentros agonísticos y rituales para dar cabida a lo que de otro modo sería una percepción inaceptable de bajo rango social.

Función evolutiva de la depresión (1) una función ejecutiva, que impide que la persona tratando de hacer un “come-back” por el comportamiento agresivo inhibir a los rivales y superiores  y creando una sensación subjetiva de incapacidad;   (2) una función comunicativa que indica “ninguna amenaza” a los rivales y “fuera de combate” a cualquier pariente o aficionados que deseen empujar al individuo a la arena para luchar en su nombre;   y (3) una función de facilitación que pone al individuo en un “abandono” que anima a la aceptación de los resultados de la competencia y promueve la conducta que expresa  entrega o sumisión voluntaria.   Esto conduce a la reconciliación y la terminación de cualquier conflicto a través de la “estrategia involuntario subordinado” destinada a inhibir la agresión.  

Modo “a prueba de fallos” (Price) El modo a “prueba de fallos “ y el concepto de “apagado” son el mismo concepto. Sirve para describir todos los cuadros psiquiátricos que no son psicosis (mantienen el principio de realidad) pero que inducen síntomas de malestar y de desadaptación

Antecedentes del concepto Lopez Ibor describió en 1966, los “equivalentes depresivos” Dolor, vertigo y agorafobia, anorexia y bulimia, dismorfofobia, Histeria y algunos casos de alcoholismo y ciertos trastornos psicosomáticos. En 1969 Walcher describe la depresión enmascarada.

El concepto extendido Hoy tendemos a considerar que la fatiga crónica es una conducta de enfermedad acompañante del cortejo sintomático de la depresión enmascarada. Del mismo modo sucede con ciertos síntomas álgicos como la fibromialgia que representaría un depresión sin depresión pero con incapacidad. La incapacidad es un equivalente de la depresión psíquica y está destinada a ocultar las emociones psíquicas.

Razones del enmascaramiento La depresión, y todas las manifestaciones emocionales estan fuertemente sancionadas en nuestra cultura, lo que explicaria la presentación somática. Las enfermedades mentales soportan una intensa estigmatización. Las enfermedades somáticas tienen mucha mejor prensa y contienen pruebas objetivas y tratamientos “eficaces”. “One pill for ill” El dolor psíquico es probablemente más insoportable que el físico.

Máscaras de la depresión Identificar el conflicto es a veces difícil porque: Ocultación de la derrota. Atribución a una enfermedad fisica. Negación del conflicto agonístico. Conducta de enfermedad sin depresión clínica o equivalentes depresivos.

Tres en uno (Mc Lean 1985) Cerebro reptiliano (ganglios basales), lee patrones. Cerebro medio (sistema limbico) procesa emociones. Corteza cerebral (cerebro nuevo o neocortez, piensa ideas.

El ejemplo del frío Si tenemos frio nuestro paleocortex nos avisa y se pone a temblar, pero temblar no es una buena solución en términos racionales y se impone una mejor solución: abrigarse. Abrigarse es buena solución si uno anda por la calle pero al llegar a casa hay que quitarse el abrigo, si aun así tenemos frio nuestro neocortex nos dirá: “enciende la calefacción”. Pero encender la calefacción -que es la mejor solución- entra en conflicto con otras cuestiones, la calefacción cuesta dinero y quizá nosotros seamos tacaños o pensemos que viviendo solos no vale la pena encenderla o quizá no disponemos de calefacción. Cada uno de nuestros tres cerebros plantea una solución unos en términos de escalada (abrigarse, temblar, encender la calefacción) y otros en términos de desescalada (ahorrar , carecer de calefacción, ser pobre). Este es el conflicto que aparece en todas y cada una de las decisiones en nuestra vida. hay que poner de acuerdo lo reptiliano (temblar/no temblar) con nuestra parte mamifera (ahorrar/gastar) y nuestra parte racional (abrigarse o poner la calefacción).

A continuación veremos un ejemplo práctico: la depresión de la Sra Turbey y veremos y discutiremos porque no puso la calefacción

La depresión de la Sra TurBey

La casita del jardinero

El caso de la Sra Turvey Texto extraido del paper de John Price: British Journal of Medical Psychology, 71, 465-477, 1998 La función adaptativa del cambio del estado de ánimo

Condiciones para deprimirse Un evento de estrés Una perdida o un conflicto agonístico (o las dos cosas) El individuo sale derrotado El individuo no acepta su derrota Un conflicto de escalada-desescalada entre los 3 cerebros. Un bloqueo de la sumisión voluntaria consciente. Una incapacidad para abandonar el campo debido a una VRT alta o sobrevalorada.

Implicaciones para el tratamiento 1.    El conflicto puede ser resuelto mediante la negociación y el compromiso.   Aquí estamos hablando en términos de reconciliación, lo que implica penitencia, expiación, perdón y otras formas de negociación. 2.    El paciente puede recibir ayuda para ganar el conflicto.   Esto se aplica especialmente a los pacientes que no se sienten lo suficientemente seguro de sí mismos. 3.    El paciente puede recibir ayuda para mejorar su estrategia de sumisión haciéndola  voluntaria y obturando así su sumisión inconsciente. 4.    El paciente puede tener la posibilidad de salir de la arena (abandonar el campo).   Esto puede implicar la separación física de la persona adversaria y ciertamente implica desprendimiento mental. 5.   La ayuda puede provenir de la reducción de la evaluación del paciente del valor del recurso que el que se compitió. Las aspiraciones pueden ser excesivos o demasiado estrechas, el paciente tiene “todos sus huevos en una sola canasta”.   Estas son preocupaciones comunes a la psicoterapia, la filosofía y la religión.

La depresión de Ms Turbey Ya hemos visto que la Sra Turbey se deprimió por no poder abandonar la casa marital, es decir no pudo poner en marcha la “sumisión voluntaria consciente”. ¿Cual es la razón por la que se bloqueó en la Sra Turvey este mecanismo? DEBATE

Obstáculos para alcanzar la sumisión voluntaria Orgullo. Codicia. Terquedad. Honor o escrúpulos morales Ignorancia o incomprensión. Bloqueo por un tercero. Sentimiento de injusticia.

COROLARIO Algunas personas prefieren perder la salud antes de dar su brazo a torcer. Las sociedades igualitarias inducen bloqueos en la capacidad de aceptar las derrotas. Ciertos rasgos de la personalidad bloquean la SVC. Cada uno de los tres cerebros induce escaladas y desescaladas por su cuenta. Solo podemos acceder mediante la palabra a inducir desescaladas en el nivel cortical, por lo tanto la pregunta a la Sra Turbey debió ser:

La Pregunta ¿Por qué no abandonó usted la casa solariega?

Bibliografía esencial Robert A. Power, BSc; Simon Kyaga, MD; Rudolf Uher, MD, PhD, MRCPsych; James H. MacCabe, PhD, MRCPsych; Niklas Långström, MD, PhD; Mikael Landen, MD, PhD; Peter McGuffin, FRCP, FRCPsych, PhD; Cathryn M. Lewis, PhD; Paul Lichtenstein, PhD; Anna C. Svensson, PhD Fecundity of Patients With Schizophrenia, Autism, Bipolar Disorder, Depression, Anorexia Nervosa, or Substance Abuse vs Their Unaffected Siblings. Arch Gen Psychiatry 2012. MacLean, PD (1985) psiquiatría evolutiva y el cerebro trino. Medicina Psicológica, 15, 219-221. MacLean, PD (0) El cerebro trino en su evolución. Nueva York: Plenum Press. Price, JS & Gardner, R. (1995) El poder paradójico del paciente deprimido: un problema para la teoría de clasificación de la depresión. British Journal of Medical Psychology, 68, 193-206. Price, JS, Sloman, L., Gardner, R., Gilbert, P. & Rohde, P. (1994) La hipótesis de la competencia social de la depresión. British Journal of Psychiatry, 164, 309-135. Sloman, L., Price, J., Gilbert, P., Gardner, R. (1994) Función adaptativa de la depresión: implicaciones psicoterapéuticas. American Journal of Psychotherapy, 148, 401-416.