XVI Congreso Uruguayo de Patología Clínica NEUMOCISTOSIS Y NOCARDIOSIS PULMONAR CONCOMITANTE EN PACIENTE INFECTADO POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO  Barloco, Ana Laura 1(*); Otero, Ana 1; Rodriguez, Yerizada 1; Servetto, Rossina 2; Prieto, Jimena 2; Balleste, Raquel 1 1 - Hospital de Clínicas | (*) Uruguay 2 - COMERO  INTRODUCCIÓN Pneumocystis jirovecii  es uno de los patógenos oportunistas más importantes que afectan a individuos con SIDA y pacientes con otras causas de inmunodepresión, produciendo una neumonía grave con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Es una infección marcadora de la etapa SIDA y ocurre más frecuentemente cuando los linfocitos CD4 son inferiores a 200 cel/ mm³. Las especies del género Nocardia son bacterias filamentosas gram positivas, aerobias, de distribución mundial, que se encuentra ampliamente distribuida la tierra y en material orgánico. La vía de infección puede ser inhalatoria o por inoculación cutánea directa. Afecta a pacientes inmunocomprometidos entre ellos los pacientes con SIDA. Habitualmente se presentan como infecciones pulmonares, cutáneas o cerebrales. Existen pocos casos reportados en la bibliografía internacional de infección mixta entre Pneumocysis jiroveci y las especies de Nocardia. OBJETIVO El objetivo de éste estudio es presentar un caso clínico de coinfección de Pneumocystis jiroveci y Nocardia sp. en un paciente VIH positivo. CASO CLINICO Paciente de 41 años, sexo masculino, fumador sin otros antecedentes a destacar. Consulta por un cuadro de un mes de evolución de astenia, adinamia y anorexia progresivo con adelgazamiento en las últimas 3 semanas. El cuadro se acompaña de disnea, sudoración nocturna y fiebre de 39 ºC. Al examen físico paciente polipneico, saturación de O2 82%. Taquicardia 100 cpm con tendencia a la hipotensión. Estertores crepitantes en ambas bases, a predominio izquierdo. En la RX T de tórax se constata: Infiltrado intersticio nodular de cuatro cuadrantes. No cavitación ni derrame pleural. En la TAC de tórax se evidenció cavidad pulmonar. Paraclínica: GB: 6600 mm³, 800 linfocitos mm³ y 33 CD4 mm³, LDH 800 U/ml, PCR y VES elevadas, antígeno neumocócico en orina: Negativo. Planteos diagnósticos: Tuberculosis/Neumocistosis. Se solicita Test rápido para VIH: POSITIVO. Se inicia tratamiento empírico con Imipenem, moxifloxacina, Rifampicina y Trimetroprim sulfametoxazol. Se realiza lavado-bronquiolo-alveolar para estudio bacteriológico, micológico y BK. El examen micológico directo en fresco y la coloración de Giemsa, mostraron estructuras morfológicamente compatibles con Pneumocystis jiroveci, las que fueron confirmadas con Inmunoflurescencia Directa POSITIVA. Las coloraciones de Gram y Zeihl Neelsen modificado, evidenciaron, bacterias filamentosas, Gram positivas y semiácido alcohol resistentes, respectivamente. Los cultivos desarrollaron colonias con características macro- micromorfológicas compatibles con Nocardia spp. Con diagnóstico de neumocistosis y nocardiosis pulmonar y habiendo descartado compromiso encefálico con TAC de cráneo, se ajustó el tratamiento antibiótico con trimetroprim sulfametoxazol para completar 4 semanas a dosis de tratamiento. El paciente presentó excelente evolución y se dio de alta sin secuelas. Control en policlínica al mes con tratamiento antirretroviral y profilaxis con trimetroprim-sulfametoxazol. DISCUSIÓN Los pacientes VIH positivos, con bajos recuentos de CD4 son más propensos a desarrollar infecciones múltiples. Las infecciones oportunistas son frecuentemente la forma de presentación en el debut del SIDA. La neumonía por Pneumocystis jiroveci sigue siendo la enfermedad oportunista más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, en especial SIDA. Sin embargo las infecciones por Nocardia sp. se reportan esporádicamente probablemente por la dificultad para su diagnóstico. La coexistencia de neumocistosis y nocardiosis pulmonar es poco frecuente, no existiendo reportes en Uruguay. La nocardiosis pulmonar presenta características clínicas poco específicas, siendo díficil de diagnosticar, es necesario considerar que esta entidad puede coexistir con otras infecciones oportunistas, ya que la concomitancia de infecciones múltiples es una causa significativa de aumento de morbimortalidad.   Pneumocystis jirovecci Nocardia sp. Ex. diresto: Sustancia espumosa (Giemsa) Cultivo: Aspecto macroscópico Inmunofluorescencia Directa: POSITIVA Ex. directo Gram Ex. directo Zeihl Neelsen modificado