CASO 21.1 Mujer de 77 años con mareo, ataxia, disartria, somnolencia e hipoventilación

Caso 21.1 Antecedentes personales: Mujer 77 años. Sin antecedentes médicos de interés Enfermedad actual: - Doce días antes comienza de manera casi brusca con sensación de mareo e inestabilidad. - Examen en urgencias y TC craneal normales. Alta al domicilio - Tres días antes del ingreso empeoramiento progresivo, torpeza para hablar, incoordinación de las cuatro extremidades, imposibilidad para andar. - La mañana del ingreso somnolencia progresiva, cianosis distal, entra en coma, requiere intubación de urgencia. - Llega al hospital parcialmente vigil, mal adaptada al ventilador y es sedada.

Caso 21.1 Examen general: sin hallazgos patológicos Exploración general al recuperar la consciencia: Paresia facial derecha Nistagmo rotatorio dependiente de la mirada Paresia leve brazo derecho, reflejos musculares presentes, reflejos plantares en extensión. Primeros exámenes complementarios Hematimetría, bioquímica general, ionograma, tóxicos, ECG, radiografía de tórax, LCR, TC craneal, reactantes de fase aguda, coagulación, CK: son normales o negativos

Caso 21.1 Pregunta n.º 1. Con los datos clínicos disponibles: ¿dónde es más probable que tenga su enfermedad esta paciente? En la médula espinal En el tronco cerebral En el sistema nervioso periférico En la unión neuromuscular Difusa en ambos hemisferios cerebrales

Caso 21.1 Respuesta a la pregunta 1: En la médula espinal En el tronco cerebral En el sistema nervioso periférico En la unión neuromuscular Difusa en ambos hemisferios cerebrales Los primeros síntomas sugieren ya una localización de la lesión en el tronco cerebral/cerebelo por la asociación de mareo, ataxia, baja de conciencia y depresión respiratoria Los hallazgos de la exploración van en el mismo sentido con paresia facial y nistagmo. Hay una participación de la vía corticoespinal con reflejos musculares vivos y plantares extensores Los reflejos vivos y el signo de Babinski serían compatibles con una lesión medular (pero no los otros, especialmente la baja de conciencia) y descartan una enfermedad neuromuscular periférica

Caso 21.1 Pregunta n.º 2: ¿Cuál es la causa más probable de la enfermedad de esta paciente? Ictus isquémico Ictus hemorrágico Encefalitis herpética Encefalitis paraneoplásica Intoxicación de origen desconocido

Caso 21.1 Respuesta a la pregunta n.º 2: Ictus isquémico Ictus hemorrágico Encefalitis herpética Encefalitis paraneoplásica Intoxicación de origen desconocido Con los datos disponibles se pueden excluir el ictus hemorrágico (TC normal) y las intoxicaciones (por los signos focales) Es improbable un ictus isquémico, pero algunas trombosis de la arteria basilar producen sintomatología progresiva y la lesión podría pasar inadvertida en la TC. También es improbable una encefalitis herpética, pues aunque es conocida la posibilidad de que afecte al tronco cerebral, sería esperable un LCR patológico La encefalitis de tronco paraneoplásica es la opción más probable

Caso 21.1 Nuevos exámenes complementarios normales o negativos: TC craneal con contraste Eco-Doppler de arterias cervicales RM (con gadolinio) y angio-RM craneales LCR (repetido tres veces) TC toracoabdominal, médula ósea Broncoscopia y citología negativas EEG, EMG-ENG, PEAT Hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico Serología de virus neurotropos Batería inmunológica, marcadores tumorales ¿Se puede avanzar en el diagnóstico, falta algún examen complementario?

Caso 21.1 Con los nuevos datos se pueden descartar la posibilidad de un ictus isquémico (RM normal) y la de una encefalitis herpética (LCR repetido normal) El examen que falta es la determinación de anticuerpos onconeuronales, a pesar de que el rastreo de una neoplasia y los marcadores tumorales fueron negativos El anticuerpo anti-Hu fue positivo

Caso 21.1 Evolución No se pudo desintubar a la paciente por un «síndrome de Ondina», con apneas prolongadas y retención de CO2 Empeoró el nivel de consciencia con disautonomía y falleció en colapso cardiocirculatorio al mes de evolución Autopsia

Caso 21.1 Carcinoma pulmonar de células pequeñas (hiliar) Adenopatías metastásicas Autopsia general

Caso 21.1 Autopsia cerebral Cerebro y tronco cerebral de aspecto macroscópico normales.

Caso 21.1 Autopsia cerebral Histológicamente: Infiltrados inflamatorios perivenosos e intraparenquimatosos (linfocitos T) Despoblación neuronal (neuronofagia) en asta anterior, n. del XII, n. del X, oliva bulbar, sustancia reticular y corteza cerebral (en algunas áreas) Infiltrado linfocitario Neuronofagia

Caso 21.1 Comentarios finales: La mayoría de los pacientes con un síndrome paraneoplásico asociado a anticuerpos anti-Hu tienen un síndrome multifocal. La encefalitis de tronco aislada es infrecuente El síndrome paraneoplásico asociado con ac. anti-Hu es, proporcionalmente, más frecuente en mujeres En el 83% de los casos se encontró un tumor, en el 4% en la autopsia En el 74% de los casos el tumor primario fue un cáncer de pulmón de células pequeñas

Caso 21.1 Referencia recomendada: Graus F, Kelme-Guibert F, Reñé R y col. Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis: analysis of 200 patients. Brain. 2001;124:1138-1148 Giometto B, Grisold W, Vitaliani R y col. Paraneoplastic neurologic syndromes in the PNS Euronetwork Database. Arch Neurol 2010;67:330-335 Graus F, Saiz A, Dalmau J. Antibodies and neuronal autoinmune disorders of the CNS. J Neurol 2010;257:509-517