Javier Gonzálvez Aracil MIR-4 CASO CLÍNICO 15 Javier Gonzálvez Aracil MIR-4

HISTORIA CLÍNICA 2.1. Motivo de consulta 2.2. Antecedentes personales Varón de 61 años remitido desde CS por síntomas de hipoglucemia confirmada con glucemia capilar de 50 mg/dL. Tras ser tratado con glucosa i/v al 50% y con discreta mejoría, es derivado a urgencias, e ingresa en endocrino para estudio. El paciente refiere cefalea, palpitaciones, temblor y sudoración casi diarios, y se acompañan en ocasiones de irritabilidad, sin pérdida de conocimiento. . 2.2. Antecedentes personales Hepatitis vírica B previa Sífilis tratada en 1990 Peritonitis secundaria a apendicitis perforada intervenida en 1984, Insulinoma intervenido en 1994 mediante enucleación y pancreatectomía de la cola Poliposis nasosinusal Dedo en martillo pie derecho Fumador de 20 cigarrillos/día, exbebedor. No RAM conocidas.

HISTORIA CLÍNICA Exploración física: SHP Laboratorio Estudio bioquímico sérico con glucemia, función renal, hepática, hormonas tiroideas y de adenohipófisis, hematimetría y coagulación, que estaban dentro de valores de referencia. Se realiza test de ayuno de 72 horas, que finaliza en las primeras 24 horas por glucemia < 45 mg/dL con clínica de hipoglucemia, obteniéndose los siguientes resultados: Tiempo basal: glucemia 90 mg/dL [70-110], insulina: 6.42 μUI/mL [4-25], péptido C: 2.13 ng/mL [0.9-4], proinsulina intacta 13.8 pmol/L [1.5-10]. Al finalizar la prueba: glucemia 36 mg/dL; insulina 18.4 μUI/mL, péptido C 2.5 ng/mL, y proinsulina intacta 19.1 pmol/L. Otras determinaciones: sulfonilureas y metiglinidas negativas, beta hidroxibutirato <2.7 mmol/L, anticuerpos antiinsulina negativos y glucemia tras infusión i/v de glucagón> 25 mg/dL.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Ante la probable recidiva de insulinoma se deciden realizar técnicas de imagen para localizarlo. Estudios de imagen: Ecoendoscopia: parénquima pancreático con ecoestructura conservada. A nivel de la cabeza pancreática se observa lesión redondeada bien delimitada. Octreoscan: SHP. RM hígado páncreas (cortes finos): cambios postquirúrgicos en relación con pancreatectomía caudal. Por encima de la vena esplénica se aprecia un nódulo de 1cm de diámetro que no se puede descartar que sea un insulinoma y se identifica una lesión hepática en segmento V, que podría ser compatible con Mx de neo pancreática.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Para optimizar la localización del insulinoma, se realizó una arteriografía selectiva del páncreas con estimulación intraarterial con gluconato cálcico y muestreo venoso, obteniéndose los siguientes resultados: Insulina tras estimulación en arteria esplénica: basal: 61,7 µμUI/mL 30 minutos: 57.8 μUI/mL 60 minutos: 66 μUI/mL 120 minutos: 86.5 μUI/mL. Insulina tras estimulación en la arteria gastroduodenal: basal: 28.2 μUI/mL 30 minutos: 31.5 μUI/mL 60 minutos: 34.6 μUI/mL 120 minutos: 57.7 μUI/mL. Insulina tras estimulación de arteria mesentérica superior: basal: 68 μUI/mL 30 minutos: 254 μUI/mL 60 minutos:>300 μUI/mL 120 minutos: 252 μUI/mL.

DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Recidiva de insulinoma, con niveles aumentados de insulina en el territorio de la a mesentérica sup. (cabeza del páncreas), con metástasis hepática. EVOLUCIÓN Se realiza intervención quirúrgica para extirpar tanto el tumor primario como la metástasis, evolucionando favorablemente.

ANEXO

ACTUALIZACIÓN El insulinoma es un tumor de células beta de los islotes pancreáticos que produce exceso de insulina. Tumor más frecuente del páncreas endocrino, pero de baja incidencia (4 casos/1.000.000 personas/año) . Clínica de hipoglucemia por hipersecreción de insulina. El retraso en su diagnóstico puede traer consecuencias graves para el paciente. Este caso nos ilustra que el diagnóstico inicial es bioquímico a través del test de ayuno prolongado de 72 horas, para confirmar una hiperinsulinemia endógena durante una hipoglucemia inducida por el ayuno, y posterior estudio por imágenes que ayuden a la localización de la lesión y al manejo quirúrgico.

ACTUALIZACIÓN El tratamiento inicial de insulinomas benignos, solitarios, es la extirpación quirúrgica del tumor. Algunos autores recomiendan la determinación intraoperatoria de insulina para confirmar la completa resección del tumor. Para los pacientes que no son candidatos a cirugía, se recomienda diazóxido o análogos de somatostatina (octeótrido) como tratamiento sintomático. En el seguimiento de pacientes intervenidos se recomienda vigilar síntomas de hipoglucemia, con medición de glucemia e insulina La incidencia acumulada de recidivas de un 6% en 10 años y de un 8% en 20 años en insulinomas esporádicos. En pacientes en que el insulinoma forma parte de una MEN 1 la tasa de recurrencia es el 21% a los 10 años.

MUCHAS GRACIAS