Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay DIURÉTICOS Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

PCT= Proximal convoluted tubule PCT= Proximal convoluted tubule. TAL= Thick ascending limb of the loop of Henle. DCT=Distal convoluted tubule. CCT= Cortical collecting tubule Tomado de Amparo Iraola, pdf

DIURÉTICOS Son fármacos que aumentan la secreción de sal (NaCl, NaHCO3) y agua. En ausencia de diuréticos solo se excreta < del 1% de Na+. Los principales diuréticos son: De asa. Tiazidas. Ahorradores de potasio.

Irrigación de la nefrona

Aparato yuxtaglomerular

Túbulo contorneado proximal Los diuréticos compiten con el ácido úrico para ser secretados  hiperuricemia

Túbulo proximal: 60 - 70% de Na+ y agua Cl Base

Asa de Henle

Asa de Henle, rama ascendente gruesa: 20 - 30% de Na+ Diuréticos de ASA ↑ excreción de Ca2+ y Mg2+

Túbulo distal: 10% de NaCl

Túbulo colector: 2 – 5 % NaCl Sin ADH A= Receptor de aldosterona. ENaC= epitelial Na channel. AQp2= aqua-porina 2 ADH: Receptor de ADH (vasopresina). Con ADH

DIURETICOS Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Diuréticos de asa: Acetazolamida, diclorfenamida, metazolamida, dorzolamida ybrinzolamida. Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida y torsemida. Tiazidas y fármacos relacionados: Hidroclorotiazida, clortalidona, metolazona, indapamida.

DIURETICOS Ahorradores de potasio: Diuréticos osmóticos: Espironolactona, eplerenona, amiloride y triamterene. Diuréticos osmóticos: Manitol y urea.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA (I-CA) Base Cl Bloquean la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo proximal, causa  de HCO3- y acidosis metabólica hiperclorémica con AG normal.  reabsorción del NaCl en segmentos tubulares restantes  disminución de la eficacia. Bloqueo de bicarbonato en cuerpo ciliar del ojo y en los plexos coroideos del SNC.

INDICACIONES CLÍNICAS Glaucoma: tratamiento crónico. Acetazolamida 250 mg 1 a 4 veces al día VO. Diclorfenamida 50 mg 1 a 3 veces al día VO. Metazolamida 50 a 100 mg 2 a 3 veces al día VO. Dorzolamida, brinzolamida: colirios oftálmicos. Alcalinización urinaria: eliminar ácidos. Alcalosis metabólica. Mal de altura: Al disminuir la formación de LCR: 1 tableta HS x 5 días, previo al ascenso.

TOXICIDAD Y CONTRAINDICACIONES Acidosis metabólica hiperclorémica leve. Cálculos renales con sales de calcio. Hipopotasemia. Somnolencia, parestesias, toxicidad en SNC. Contraindicado en cirrosis por ↑ de riesgo de encefalopatía hepática (↓ excreción de –NH4+).

DIURÉTICOS DE ASA Son los más potentes diuréticos que existen. Inhiben selectivamente el sistema de transporte Na+/K+/2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, → ↓ reabsorción de ClNa. ↓ el potencial eléctrico positivo causado por la recirculación de K+ → ↓ de reabsorción de Mg2+ y en menor cantidad de Ca2+. Inducen producción de PG renales: ↓RVP .

Cambios en la composición de la orina

INDICACIONES Sobrecarga de volumen: Insuficiencia cardiaca congestiva. Edema agudo de pulmón. Síndrome nefrótico. Cirrosis hepática con ascitis y asociado a espironolactona. Insuficiencia renal.

INDICACIONES Hiperpotasemia. Hipercalcemia aguda, luego de reposición de volumen con solución salina. Sobredosis de aniones: bromuros, fluoruros, yoduros. HAS complicada con insuficiencia renal.

Toxicidad Los diuréticos de asa compiten con el ácido úrico para ser secretados  hiperuricemia

TIAZIDAS Inhiben la reabsorción de ClNa en el TCD. Ca2+ PTH Inhiben la reabsorción de ClNa en el TCD. Aumentan la reabsorción de Ca2+ al aumentar el intercambio Na+/Ca2+ en la membrana basolateral. Aumenta la producción renal de PG: ↓RVP.

Cambios relativos en la composición de la orina

INDICACIONES Hipertensión arterial. Insuficiencia cardiaca congestiva leve. Nefrolitiasis causada por hipercalciuria idiopática. Diabetes insípida nefrogénica: Tratamiento en lugar de ADH, disminuye el volumen urinario de 11 a 3 L/d.

Toxicidad

TOXICIDAD Intolerancia a la glucosa. Hiperlipidemia: aumento del colesterol total y LDL. Reacciones alérgicas. Debilidad, fatiga y parestesias.

Fármacos relacionados con las tiazidas Clortalidona: vida media larga, dosis QD. Metolazona: más potente que las tiazidas, causan excreción de Na+ incluso en IRC avanzada. Indapamida: vida media larga, tiene una mayor acción antihipertensiva que diurética, se metaboliza y excreta por el tracto GI y riñón, se puede usar en IRC.

AHORRADORES DE POTASIO Espironolactona reduce la absorción de Na+ en TC bloqueando a los receptores de aldosterona. Triamtereno y amilorida inhiben transporte de Na+ por los canales iónicos. Inhiben la secreción de K+. Aumentan producción renal de PG: ↓RVP.

Cambios relativos en la composición de la orina

INDICACIONES Síndrome de ovario poliquístico. Hipertensión arterial refractaria. Hiperaldosteronismo secundario: ICC donde mejora la sobrevida. Cirrosis hepática complicada con ascitis. Síndrome nefrótico con disminución del volumen intravascular efectivo. Inhibir la hipopotasemia. La espironolactona bloquea los receptores de andrógenos e inhiben la síntesis de esteroides en altas dosis, con lo que ayudan a compensar los niveles aumentados de andrógenos en el síndrome de ovario poliquístico.

TOXICIDAD Hiperpotasemia. Acidosis metabólica hiperclorémica. Ginecomastia en varones, anomalías menstruales en mujeres. Litiasis renal (triamtereno) IRA (triamtereno + indometacina).

DIURÉTICOS OSMÓTICOS Incrementan la presión osmótica tubular porque se filtran en el glomérulo y no se reabsorben, por lo que limitan la reabsorción del agua en el TCP y rama descendente del asa de Henle. La natriuresis es menor a la diuresis lo cual causa hipernatremia.

INDICACIONES Incrementar el volumen urinario: Eliminar pigmentos nefrotóxicos y venenos. Prevenir anuria. Reducción de presión intracraneal. Reducción de la presión intraocular. Diarrea osmótica.

TOXICIDAD Expansión del volumen del líquido extracelular, antes del inicio de la diuresis con hiponatremia. Deshidratación grave e hipernatremia en el uso excesivo sin reposición adecuada de agua. Cefalea, náusea y vómito.

Cambios en los electrolitos urinarios y pH corporal

ANTAGONISTAS DE ADH Conivaptán ↓ ADH: receptores V1a y V2. Indicaciones: SIADH por vía intravenosa. Toxicidad: Diabetes insípida nefrogénica. Insuficiencia renal. Litio y demeclocina: usos similares por VO. ↓ AMPc en respuesta a ADH. ADH: Hormona antidiurética

COMBINACIÓN DE DIURÉTICOS Tiazidas y agentes de asa hacen sinergismo porque actúan en diferentes lugares de la nefrona, pero la hipopotasemia puede empeorar. Diuréticos ahorradores de potasio y de asa o tiazídicos cuando se debe controlar los trastornos del K+.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Estados edematosos: ICC: diuréticos de asa. Nefrosis e IRC: diuréticos de asa. Cirrosis hepática: espironolactona sola o con diuréticos de asa, peligro de encefalopatía y síndrome hepatorrenal. Edema premenstrual.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Estados no edematosos: Hipertensión arterial: tiazidas. Nefrolitiasis: tiazidas ↑ reabsorción de Ca2+. Hipercalcemia: diuréticos de asa más solución salina. Diabetes insípida: las tiazidas disminuyen el volumen plasmático  ↑ la reabsorción proximal de ClNa por la aldosterona.