FIEBRE SIN FOCO (FSF) Angel Gonzalez Requejo Centro de Salud “Santa Mónica” Rivas-Vaciamadrid Servicio Madrileño de Salud

INFECCION BACTERIANA GRAVE (IBG) FIEBRE SIN FOCO INFECCION BACTERIANA GRAVE (IBG) ITU Bacteriemia Neumonía Meningitis Sepsis Enteritis bacteriana Celulitis Infecciones óseas y articulares

VALORACIÓN INICIAL: Edad Estado general Tiempo de evolución FIEBRE SIN FOCO VALORACIÓN INICIAL: Edad Estado general Tiempo de evolución Grado de fiebre

< 3 meses: coordinación con Hospital ≥ 3 años: manejo conservador FIEBRE SIN FOCO 1. EDAD: < 3 meses: coordinación con Hospital ≥ 3 años: manejo conservador 3 meses-3 años….

2. VALORACION DEL ESTADO GENERAL: FIEBRE SIN FOCO 2. VALORACION DEL ESTADO GENERAL: Impresión subjetiva Escalas de valoración (Yale) Signos de alarma (Beecker)

McCarthy el al. Pediatrics 1982;70:802-9 FIEBRE SIN FOCO ESCALA DE YALE: Normal Puntuación: 1 Alteración moderada Puntuación: 3 Alteración grave Puntuación: 5 Calidad del llanto Ausente o fuerte y tono normal Quejumbroso Débil o Agudo Interacción con padres Llanto ausente o breve y se consuela Llanto intermitente Llanto continuo o apenas responde Estado sueño-vigilia Alerta Tendencia al sueño No despierta o se queda dormido Coloración de piel Cianosis o palidez acra Pálido/grisáceo o cianótico Estado de hidratación Buena Mucosas pastosas Mucosas secas o signo del pliegue u ojos hundidos Respuesta social Atento/contento Atención breve Fascies ansiosa o inexpresiva McCarthy el al. Pediatrics 1982;70:802-9

McCarthy el al. Pediatrics 1982;70:802-9 FIEBRE SIN FOCO ESCALA DE YALE Y RIESGO DE IBG: Puntuación 6-10 11-16 >16 Riesgo de IBG < 3 % 25 % 90 % McCarthy el al. Pediatrics 1982;70:802-9

Bleecker et al. Acta Paediatr 2007;96:100-4 FIEBRE SIN FOCO SIGNOS CLINICOS DE ALARMA DE IBG: Vómitos Retracciones costales Mala perfusión periférica Bleecker et al. Acta Paediatr 2007;96:100-4

FIEBRE SIN FOCO 3. TIEMPO DE EVOLUCION “Cronograma” febril de infecciones víricas suele ser < 48-72 h La fiebre > 3 días está asociada a una mayor probabilidad de neumonía oculta e ITU Murphy CG et al. Acad Emerg Med 2007;14:243-9 Gorelick MH, Shaw KN. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:386-90

FIEBRE SIN FOCO 4. GRADO DE FIEBRE (I) Fiebre ≥ 39º se asocia a mayor probabilidad de ITU. El riesgo de bacteriemia oculta es muy bajo con Tº < 39º y aumenta proporcionalmente al grado de fiebre por encima de 39º Shaw KN et al. Pediatrics. 1998;102:e16. Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

FIEBRE SIN FOCO 4. GRADO DE FIEBRE (II) Una alta proporción de infecciones víricas banales cursan con fiebre > 39º Solo fiebres >40º- 40,5º son más propias de infecciones bacterianas El grado de fiebre tiene una utilidad práctica muy limitada en el manejo de la fiebre sin foco

IBGs Y FIEBRE SIN FOCO ITU Neumonía oculta Bacteriemia IBGs que pueden cursar como fiebre sin foco, sin presentar necesariamente un mal estado general: ITU Neumonía oculta Bacteriemia

Downs SM . Pediatrics. 1999;103:e54. FIEBRE SIN FOCO 1. ITU: IBG más frecuente (5 %) Factores predictivos: <3-6 meses en varones <1-2 años en niñas Fiebre > 39º ITU(s) previa(s) Downs SM . Pediatrics. 1999;103:e54.

Murphy CG et al. Acad Emerg Med 2007;14:243-9 FIEBRE SIN FOCO 2. NEUMONIA OCULTA. Frecuencia: hasta 5 % de FSF Factores predictivos: Fiebre prolongada (>5 días) Tos prolongada (>10 días) Improbable en ausencia de tos Murphy CG et al. Acad Emerg Med 2007;14:243-9

3. BACTERIEMIA. Frecuencia: 1,5-2 % Etiología: neumococo > 80 % FIEBRE SIN FOCO 3. BACTERIEMIA. Frecuencia: 1,5-2 % Etiología: neumococo > 80 % Factores predictivos: Grado de fiebre Edad < 2 años ¿Estado general? Alpern ER et al. Pediatrics 2000;106:505-11 Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87 FIEBRE SIN FOCO RIESGO DE BACTERIEMIA Y FIEBRE Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87 FIEBRE SIN FOCO RIESGO DE BACTERIEMIA Y EDAD (I) Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

Alpern ER et al. Pediatrics 2000;106:505-511 FIEBRE SIN FOCO RIESGO DE BACTERIEMIA Y EDAD (II) Alpern ER et al. Pediatrics 2000;106:505-511

Teach et al. J Pediatr 1995;126:877-81 FIEBRE SIN FOCO RIESGO DE BACTERIEMIA Y ESTADO GENERAL Teach et al. J Pediatr 1995;126:877-81

Bacteriemia por Neumococo Enfermedad localizada FIEBRE SIN FOCO Bacteriemia por Neumococo Resolución 95% Sin enfermedad 75 % Enfermedad localizada 20% Persistencia 5% Sepsis y/o meningitis Harper MB et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:760-7 Alpern ER et al. Pediatrics 2000;106:505-11

FIEBRE SIN FOCO 2. CALCULO DE RIESGO ¿Cual es la probabilidad de que un lactante con fiebre desarrolle una forma grave de enfermedad invasora por neumococo? P (bacteriemia por neumococo): 1/50 P (desarrollo sepsis/meningitis): 1/20 P (sepsis/meningitis por neumococo): ≤ 1/1000

“Luces”:… VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE (Pn7v) FIEBRE SIN FOCO VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE (Pn7v) “Luces”:… Disminución en un 60 % de la incidencia de enfermedad invasora por neumoco en EEUU tras la vacunación universal Disminución paralela del riesgo de bacteriemia oculta en el lactante febril. Whitney CG et al. N Engl J Med. 2003;348:1737-46

VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE (Pn7v) FIEBRE SIN FOCO VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE (Pn7v) “…y sombras”: Fenómeno de sustitución de los serotipos vacunales por serotipos no incluidos en la Pn7v. Aparición de cepas multiresistentes entre los serotipos no incluidos en la Pn7v (19A). Singleton RJ et al. JAMA 2007;297:1784-92 CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:1077-80.

Pn7v: SITUACION EN ESPAÑA FIEBRE SIN FOCO Pn7v: SITUACION EN ESPAÑA Coberturas incompletas (salvo Comunidad de Madrid) Disminución de aislamientos de Neumococo en hemocultivos -57%- Disminución menor de enfermedad invasora grave (sepsis y meningitis) -12%- Aumento de incidencia de enfermedad invasora grave producida por serotipos no incluidos en Pn7v Benito-Fernández J et al. Pediatr Infect Dis J 2007;26:667-71 Barricarte A et al. Med Clin (Barc) 2007;129:41-5 Muñoz Almagro C el al. Clin Infect Dis 2008; 46:174-82

NEUTROFILOS TOTALES (x103/mm3) Y RIESGO DE BACTERIEMIA (%) FIEBRE SIN FOCO NEUTROFILOS TOTALES (x103/mm3) Y RIESGO DE BACTERIEMIA (%) Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

LEUCOCITOS TOTALES (x103/mm3) Y RIESGO DE BACTERIEMIA (%) FIEBRE SIN FOCO LEUCOCITOS TOTALES (x103/mm3) Y RIESGO DE BACTERIEMIA (%) Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

VALORES ANALITICOS Y ALTO RIESGO DE BACTERIEMIA FIEBRE SIN FOCO VALORES ANALITICOS Y ALTO RIESGO DE BACTERIEMIA Valor Riesgo Neutrófilos totales > 10.000/mm3 8 % Leucocitos totales > 15.000/mm3 4-8 % PrCR > 7 - Lee GM, Harper MB. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624-8 Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87

VALORES ANALITICOS Y BAJO RIESGO DE BACTERIEMIA FIEBRE SIN FOCO VALORES ANALITICOS Y BAJO RIESGO DE BACTERIEMIA Valor Riesgo Neutrófilos totales < 5.000/mm3 0,2 % Leucocitos totales < 10.000/mm3 0,3 % PrCR < 3 - Kuppermann et al. Ann Emerg Med 1998;31;679-87