Sexo Femenino 28 años Acude a urgencias refiriendo ser asmática desde adolescente ,y que desde hace 12 hs presenta incremento en chillido, accesos de tos seca, en ocasiones emetizante ,y falta de aire. Durante el interrogatorio habla sin dificultad. FC 100/min FR 17/min Sibilancias bilaterales SatO2 96% No presenta tiraje intercostal El medico de urgencias indica: Oxigeno por canula nasal a 3 litros /min Hidrocortisona 500 mg EV Nebulizaciones con Salbutamol y Budesonide Ceftriaxona 1 gr EV

ASMA AGUDA O CRISIS DE ASMA MEDICINA 2016 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas ASMA AGUDA O CRISIS DE ASMA MEDICINA 2016

Crisis de Asma. Síntomas Tos Chillido de pecho Falta de aire Opresión torácica Salbutamol Tos Chillido de pecho Falta de aire Opresión torácica Salbutamol

Asma Fatal de inicio súbito Sur S, Hunt LW, Crotty TB, et al. Tipo 1 (progresión lenta) Tipo 2 (progresión súbita) Inicio lento Inicio rápido Deterioro progresivo (>6 hs,a veces dias,semanas) Deterioro rápido (< 6 hs) 80-90% de los pacientes en ER 10-20% de los pacientes en ER Predominio femenino Predominio masculino IRA altas Alergenos,ejercicios,stress Obstrucción menos severa Obstrucción mas severa Lenta respuesta al tratamiento Rápida respuesta al tratamiento Mas ingresos hospitalarios Menos ingresos hospitalarios Inflamación de VA Broncoespasmo Mayo Clin Proc 1994; 69:495–496

Clasificación Parámetros LEVE MOD-GRAVE PCR INMINENTE Disnea Leve mod.-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabras FR Normal 20-30 FC < 100 100-120 Bradicardia Tiraje Ausente Presente Incoordinación toracoabdominal Sibilancias Silencio auscultatorio Conciencia Disminuida PEF >70 70-50 SatO2 >95 <95 <90

Respuesta al tratamiento Evaluación del paciente con Asma Agudo en el Servicio de Urgencias. Rodrigo G, Rodrigo C. EVALUACION ESTATICA DINAMICA Historia Clínica Examen físico PEF Oximetría Estudios complementarios Respuesta al tratamiento Chest 1993; 104:1325–1328

Historia clínica Tiempo de inicio de sintomas Severidad de sintomas Severidad de sintomas comparada con ultima exacerbacion Medicacion actual Hospitalizaciones previas Visitas previas al servicio de Urgencias Episodio previo de ingreso a UCI (intubacion, VM) Trastorno psicologico y/o psiquiatrico Chest 2002; 121:1407–1413

Examen físico Disnea y chillido: pobre correlación con severidad de crisis Uso de músculos accesorios Tiraje obstrucción severa FR>30/min y FC>120/min Arch Intern Med 1983;143:890–892

PEF La mayor causa de falla respiratoria y asma fatal es la subestimación de la severidad del ataque de asma NUNCA la severidad de la obstrucción debe ser juzgada por los hallazgos clínicos o los síntomas referidos La medición del PEF es la evaluación mas objetiva de la crisis obstructiva Chest 1989;96:329–333

PEF Mujer de 35 años 164 cms PEF estimado: 480L/min Si sopla 150 L/min: 31% !!!!

Oximetría de pulso La medición de la saturación de oxigeno por medio de la oximetría de pulso es necesaria en todos los pacientes con crisis de asma para excluir hipoxemia El monitoreo continuo indicara cuales pacientes requerirán cuidados mas intensivos Objetivo del tratamiento es mantener SpO2 >92% J Accid Emerg Med 1996; 13:28–30

Gasometria arterial en asma agudo. JAMA 1983; 249:2043–2046 Raramente necesario antes del inicio de tratamiento Pacientes que no logran superar SpO2 >90% con oxigenoterapia Cuando no se logra incrementar SpO2 a pesar de adecuada provision de oxigeno, pensar en NAC Gasometria arterial repetitiva no es necesaria, pues no determina cual paciente se deteriora o mejora

Radiografía de Torax en crisis de asma. Rol no muy importante Solo indicada : para descartar neumotorax sospecha de NAC tras falla terapeutica tras 6-12 horas de tratamiento intensivo en urgencias Chest 1980; 5:535–536

ECG No es necesario ECG de rutina Monitoreo continuo es apropiado en ancianos y cardiopatas Taquicardia sinusal Menos frecuente: taquicardia supraventricular Am J Med 1980; 68:11–13

Medicion secuencial del PEF en asma agudo Temprana respuesta al tratamiento (PEF a los 30 minutos) es el predictor mas importante de desenlaces Predictores de buen desenlace: variacion de ≥50 L/min en relacion al valor medido pre-medicacion a los 30 minutos BMJ 2001;322:1281

Dimensions Significado Evaluación estática Severidad de ataque (determina intensidad del tto) Uso de músculos accesorios Signo de obstrucción severa PEF Evaluación objetiva de la obstrucción (<50% del predicho=ataque severo) Medición SpO2 (pulsioximetria) Determinación del nivel de hipoxemia Evaluación dinámica Respuesta al tratamiento (guía el tratamiento y predice el desenlace) Medición seriada de PEF cada 30 minutos PEF>50L/min y > 40% a los 30 minutos : buen pronostico Monitoreo continuo de SpO2 Mantener objetivo SpO2>90%

Tratamiento OBJETIVOS Adecuada oxigenación arterial Disminuir obstrucción de flujo aéreo Disminuir inflamación de vías aéreas y prevenir futures relapses Oxigeno Administración reiterada de broncodilatadores de acción corta (β2 y anticolinergicos) Administración temprana de corticoides sistémicos e inhalados

Oxigeno a bajas dosis vs altas dosis en Asma Agudo Gustavo J Oxigeno a bajas dosis vs altas dosis en Asma Agudo Gustavo J. Rodrigo, MD Población: 74 pacientes adultos Intervención: Administración de oxigeno Comparación 28% vs 100% Outcome: La menor dosis que: satO2 > 92% CHEST 2003; 124:1312–1317 Altas concentraciones de Oxigeno: ↑ PaCO2, ↓PEF

Administración no controlada de Oxigeno en Asma CHEST 2000; 117:728–733 Población: 37 pacientes con crisis de AB Intervención: Administración de 100% O2 Comparación: Gasometria Arterial Outcome: ↑ PaCO2

Salbutamol Droga de eleccion para tratamiento de Asma agudo Inicio de accion rapido: 5 minutos Duracion de accion de 6 horas Via inhalatoria es mas rapida, mas efectiva y con menos efectos adversos que la via sistemica Dosis e intervalos deben ser individualizados acorde medidas de obstruccion aerea (PEF) El objetivo del tratamiento es inducir la maxima estimulacion posible de los receptores sin causar efectos adversos significativos. Rodrigo GJ. Inhaled therapy for acute adult asthma. Curr Opin Allergy Immunol 2003; 3:169–175

Salbutamol SPRAY: 100 microgramos por cada disparo/puff 100 microgramos = 0.1 miligramos GOTAS PARA NEBULIZAR: frasco de 15 ml (5 mg/ml) 2,5mg a 5mg por cada nebulización. 4 ml de Suero fisiologico a 6-8 lts/min de Oxigeno Chest 2004;125;1081-1102

Acute Asthma in Adults. Gustavo J. Rodrigo, Carlos Rodrigo and Jesse B Acute Asthma in Adults* Gustavo J. Rodrigo, Carlos Rodrigo and Jesse B. Hall Salbutamol. Dosis optima: 2,4 a 3,6 mg por spray( 4 a 6 disparos cada 10 minutos) 5 a 7,5 mg por nebulización

Drug Therapy Asthma Christopher H. Fanta, M. D Drug Therapy Asthma Christopher H. Fanta, M.D. n engl j med march 5, 2009 No hay necesidad de esperar mas de 10-15 segundos entre cada disparo o puff del aerosol de Salbutamol

Anticolinérgicos de acción corta en Asma Agudo Gustavo J Anticolinérgicos de acción corta en Asma Agudo Gustavo J. Rodrigo, MD; and Carlos Rodrigo, MD Indicado cuando la crisis es severa Disminuye tasas de internaciones Pocos efectos adversos En Crisis leves no hay beneficios significativos CHEST 2002; 121:1977–1987

Drug Therapy Asthma Christopher H. Fanta, M.D. Anticholinergic bronchodilators should be used in the case of patient with intolerance to all β-agonist bronchodilators Asthmatic attacks induced by beta-blockers. n engl j med march 5, 2009

Presentaciones Spray Ipratropio bromuro 20mcg. Spray Combinado Salbutamol/Ipratropio bromuro de ipratropio 21mcg sulfato de salbutamol 100mcg 3. Vial monodosis Salbutamol/Ipratropio bromuro de ipratropio 0,5mg (500 mcg) sulfato de salbutamol 2,5mg

Uso temprano de corticoides sistemicos en Asma Agudo No son broncodilatadores Reducen la inflamacion de la via aerea Requieren de 6-24 hs para mejorar la funcion pulmonar Uso via oral es equivalente al uso endovenoso Hidrocortisona 200 mg cada 6 hs son adecuados para la mayoria de los pacientes The Cochrane Library, Issue 4. Oxford, UK: Update Software, 2002

Dosis descendientes de Corticoides sistemicos? En caso de que la duración del tratamiento no supere los 15 días, éste se podrá iniciar y finalizar de forma brusca, sin incrementos o decrementos graduales de la dosis Respir Med. 1995; 89: 101-104

Presenta beneficios si se usa: Rapido Dosis altas Rapido efecto de Corticoides Inhalados en Asma Agudo Gustavo J. Rodrigo, MD Presenta beneficios si se usa: Rapido Dosis altas En intervalos no mayores a 30 minutos (10-15) Durante las primeras dos horas (minimo 90 minutos) en el Servicio de Urgencias Crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial. CHEST 2006; 130:1301–1311

Corticoides inhalatorios 1- Spray Propionato de fluticasona 125 y 250mcg. Fluticasona 250 mcg: 2 disparos cada 10-15 minutos (500 mcg/dosis) Fluticasona 125 mcg: 4 disparos cada 10-15 minutos (500 mcg/dosis) 2- Budesonide : 200mcg aerosol 2 disparos cada 10-15 minutos (400-800 mcg/dosis) 3- Budesonide: 200mcg/ml 40 gotas cada 10-15 minutos

Agregar Aminofilina al tratamiento de Asma agudo Agregar Aminofilina al tratamiento de Asma agudo? Parameswaran K, Belda J, Rowe BH No hay dilatacion adicional de los bronquios Efectos adversos frecuentes No existe un subgrupo de pacientes en el cual sea util Cochrane Database of Systematic Reviews 2000

Otros tratamientos No se recomiendan: hidratación con grandes volúmenes de fluidos fisioterapia respiratoria administración de mucolíticos y antibioticos Los ansiolíticos y los sedantes están totalmente contraindicados debido a su efecto depresor respiratorio

Intubación orotraqueal La decisión de intubar al paciente se basará en el juicio clínico Las dos indicaciones absolutas son apnea o coma. Sugieren fuertemente la necesidad de intubación la presencia de una función respiratoria deteriorada en niveles críticos pese al tratamiento farmacológico, la alteración del psiquismo, la confusión o la incapacidad de asumir la posición supina

Criterios de hospitalización No demorar más de 2-3 horas de iniciado el tratamiento Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante dicho plazo y : permanecen sintomáticos requieren la administración de suplementos de O2 para mantener una SaO2 superior al 90% muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o FEM inferiores al 40%) En todos los casos, se recomienda observar al paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad previamente al alta

EVALUACION INICIAL (ESTATICA) Anamnesis, cuadro clínico, examen físico, PEF, SaO2,estudios complementarios EVALUACION 1 LEVE (PEF> 70%) MOD-SEVERA (PEF <70%) PCR INMINENTE Salbutamol nebulizado :(15-20 gotas) cada 20 minutos o spray: 4-6 disparos cada 10 a 15 min Oxigenoterapia Salbutamol-Ipratropio Hidrocortisona 200 mg EV o Prednisona 40 mg Si mala respuesta: Fluticasona 250 mcg: 2 disparos cada 10-15 minutos (500 mcg/dosis) o Budesonide 2 disparos cada 10-15 minutos (400-800 mcg/dosis) Pasos 1 al 4 Considerar VMNI vs VMI TRATAMIENTO 1 UTI

EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO (DINAMICA) PEF cada 30 min, SaO2,clinica EVALUACION 2 BUENA RESPUESTA (PEF> 60%) ASINTOMATICO MALA RESPUESTA (PEF <60%) SINTOMATICO ALTA Prednisona vo 40 -60mg 7-10 d. Salbutamol Según necesidad (no temer dosis altas) Control ambulatorio HOSPITALIZACIÓN Oxigenoterapia Salbutamol-Ipratropio Hidrocortisona 100 -200mgc/6hs TRATAMIENTO 2

EF sin hallazgos significativos de obstrucción grave Sexo Femenino 28 años Acude a urgencias refiriendo ser asmática desde adolescente ,y que desde hace 12 hs presenta incremento en chillido, accesos de tos seca, en ocasiones emetizante ,y falta de aire. Durante el interrogatorio habla sin dificultad. FC 100/min FR 17/min Sibilancias bilaterales SatO2 96% No presenta tiraje intercostal El medico de urgencias indica: Oxigeno por canula nasal a 3 litros /min Hidrocortisona 500 mg EV Nebulizaciones con Salbutamol y Budesonide Ceftriaxona 1 gr EV EF sin hallazgos significativos de obstrucción grave