Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España RESULTADOS MATERNO-PERINATALES EN VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA EN NUESTRO CENTRO: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA Cervantes Reyna D., Trobo Marina D., Pintado Recarte P., Ortega Abad V., Mendizábal Castellanos R., León Luis J. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España Buenos días, mi nombre es dení Cervantes, soy residente del hospital general Universitario gregorio marañón, y quiero agradecer a la sego y los organizadores de este congreso por permitirme presentar esta comunicación ante ustedes. Les voy a hablar de los resultados materno-perinatales en versión cefálica externa en nuestro centro durante 5 años de experiencia

Recomendado por numerosos organismos (RCOG, ACOG, SEGO): INTRODUCCION Recomendado por numerosos organismos (RCOG, ACOG, SEGO): Personal entrenado Entorno preparado para complicaciones - - - cesárea urgente Efectividad – 60% tasa éxito Feto en presentación podálica es rotado a cefálica mediante técnicas de manipulación a través del abdomen materno Graves / raras (0.2%) Leves / frec. (6%) DPPNI, prolapso de cordón umbilical Alteraciones de la FCF, RPM, trabajo de parto La versión cefálica externa consiste en la rotación de un feto que se encuentra en presentación podálica a presentación cefálica mediante técnicas de manipulación sobre el abdomen materno. Esta recomendada y avalada por numerosos organismos ginecoobstetricos, siempre y cuando se realice por personal entrenado en un entorno preparado para atender las complicaciones que puedan surgir. En la literatura encontramos tasas de éxito en torno al 60 %, identificando algunos factores que pueden favorecer el éxito de la versión, como las presentaciones inestables y la multiparidad, en contraparte con factores que disminuyen este éxito como como la nuliparirdad, la obesidad y el oligoamnios. A favor: Presentación inestable Nalgas completas Multiparidad ILA >10 En contra: Nuliparidad* Obesidad Oligoamnios Placenta ant.

OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODOS Analizar los resultados maternos y perinatales de esta técnica en nuestro centro tras 5 años de realización de VCE. C. de inclusión C. de exclusión Presentación podálica 36-39 SDG CI firmado Ausencia de CI para parto vaginal Patología placentaria Malf. fetales mayores Anomalías uterinas Gestación múltiple Oligoamnios severo Patología fetal - - RPBF o CI parto vaginal MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional prospectivo N: 331 pacientes Marzo 2011 – julio 2016 El objetivo principal de este estudio fue analizar los resultados maternos y perinatales que tenemos con esta técnica en los últimos 5 años. Para ello realizamos un estudio observacional prospectivo en el que reunimos un total de 331 pacientes a quienes realizamos la VCE según el protocolo del hospital, durante el periodo que va desde marzo del 2011 a julio del 2016. Incluimos aquellas pacientes que cumplían los criterios de inclusión mínimos y sin ninguna patología que contraindicara el parto vaginal. Describimos las variables sociodemográficas maternas y perinatales, así como las tasas de versión exitosa y fallida , el porcentaje de partos por vía vaginal y las complicaciones surgidas. Posteriormente realizamos un análisis multivariante de aquellos factores que pódrían influir en el éxito o fracaso de las VCE. Variables sociodemográficas maternas y perinatales Tasa de éxito/fracaso Porcentaje de partos por vía vaginal Complicaciones Análisis multivariante de factores influyentes en el éxito o fracaso de la VCE

RESULTADOS 331 gestantes 335 intentos de VCE 4 pacientes con dos intentos de VCE 191 pacientes (57 %) VCE exitosa 144 pacientes (43 %) VCE fallida 11 pérdidas de seguimiento 3.1% tasa de reversión De las 331 gestantes en quienes se realizaron 335 intentos de VCE, en un 57% de ellas la versión fue exitosa, teniendo un 3% de tasa de reversión. De las versiones exitosas, un 87% finalizó en un parto vaginal y un 13% en cesárea. En un 43% de las pacientes no se consiguió la versión, un 16% de ellas tuvo un parto vaginal en presentación podálica, mientras que en el 84% restante finalizó la gestación por cesárea. Mencionar también que tuvimos solo 11 pérdidas de seguimiento porque parieron en otro centro (6 en el de éxito, 5 en las fallidas) Datos extras *10 reversiones- Reversiones-5 partos de nalgas / 4 cesáreas /1 parto eutócico en cefálica que se volvió a rotar *motivo de cesáreas: PODALICA 119, NPP 5, FI 2, RPBF 7, DPC 6, RPVCA 1, Total 140 161 pacientes (87 %) Parto vaginal 24 pacientes (13 %) Cesárea 22 pacientes (16 %) Parto Vaginal 117 pacientes (84 % ) Cesárea

RESULTADOS Técnicas Media % Peso Fetal Estimado 2740 gr (DT 327, rango 1850–4200 gr) Tipo Nalgas Puras 82 % Técnica Forward roll 96 % Back-Flip 4 % Tocolisis Ritodrine 72 % Tractocile 25 % Factores limitantes 49 % Latencia hasta parto 14 días ( DT 11) rango 0 – 47 días Variables maternas Media % Edad materna 33 años (DT 5) rango 16 - 48 años Edad gestacional 37 semanas (DT 1) rango 34-40 Paridad Nulíparas 59 % Multíparas 41 % Consultas hospitalarias 69 % IMC 23 kg/cm2 (DT 3.6) rango 16 – 41 Edad gestacional en el momento VCE 34-36 sdg - 10 % 36-38 sdg - 77 % >38 sdg - 13 % En cuanto a las características de las pacientes, la edad media se situó en los 33 años, la edad gestacional media en el momento de la VCE fue de 37 semanas, y hubo un 60% de nulíparas contra un 41% de multíparas. En cuanto a la técnica para la tocolisis en un 72% se realizó con ritrodine y el resto con aotisibán, y la media de días de latencia hasta el parto fue de 14 días. La edad gestacional al momento del parto fue una media de 39 semanas. *Ritodrine hasta hace 2 años 50/50% pero ultimas guias a favor del ritodrine, atosiban solo si CI *Factores limitantes: Placenta anterior - Oligoamnios - algia materna - Cesárea anterior - Obesidad - Macrosomía Perinatales Media % Edad gestacional al parto 39 semanas DT 1, rango 35-41 sem Peso RN 3141 gr DT 420, rango 1960-4440 Patología funicular 20 % Meconio 9 % pH 7,3 ( rango 6,89 – 7,43

Nulíparas 53% Multíparas 47% RESULTADOS VCEE (191 casos) VCEF (144 casos) Paridad Nulíparas 53% Multíparas 47% Nulíparas 67 % Multíparas 33% IMC 88 % Normal 4 % Insuficiente 7 % Obesidad 92 % Normal 6 % Obesidad 1% O. Mórbida Nalgas puras 77 % 89 % Parto vaginal 87 % 16 % Edad gestacional al parto 39.4 semanas DT 3.2 38,3 semanas DT 4,7 Tiempo de latencia(días) 16 días DT 12 11 días DT 7 Peso recién nacido (gramos) 3193 g DT 448 3072 g DT 370 Ahora, comparando el grupo de pacientes con versiones exitosas contra las fallidas observamos diferencias sobre todo en la paridad, teniendo un mayor porcentaje de nulíparas en las versiones fallidas. También mencionamos ya el porcentaje de parto vaginal de 87% en el grupo de éxito, y el tiempo de latencia hasta el parto que en el caso de las versiones fallidas fue menor ya que se trataron en su mayoría de cesáreas programadas antes de que ocurriera el trabajo de parto espontáneo.

ANÁLISIS MULTIVARIANTE I.C. 95% para EXP(B) UNIVARIADO OR Inferior Superior p Edad Gestacional (sem) 1.019 0.958 1.084 0.552 Localización Placenta (ant.) 1.437 1.010 2.043 0.044 Peso fetal estimado (gramos) 1 0.999 1.001 0.748 Paridad 0.582 0.334 1.012 0.055 TOCOLISIS (Ritodrine vs Atosibán) 2.142 1.018 4.508 0.045 MULTIVARIADO Back LR Localización placenta 1.468 1.039 2.075 0.030 0.603 0.351 1.035 0.066 2.179 1.038 4.574 0.040 Finalmente, mediante un análisis de regresión logística analizamos la relación entre las variables independientes que se observan aquí y la variable dependiente - éxito de la técnica. En el analisis univariado obtuvimos las OR individuales para cada variable independiente del resto y posteriormente aplicamos un analisis multivariado incluyendo aquellas variables que resultaron significativas. Observando que en cuanto a la localización de la placenta, cuando ésta se encuentra en la cara anterior uterina, la probabilidad de que la versión sea FALLIDA es 1.4 veces más frecuente que si la placenta está en cualquier otra localización. Respecto a la paridad, las gestantes multíparas tienen el doble de probabilidad de una VCE exitosa, y respecto al fármaco utilizado para la tocolisis, con Ritodrine obtuvimos casi el doble de probabilidades de éxito que con atosibán.

11 pérdidas de seguimiento DISCUSIÓN Éxito global de la VCE 57% LIMITACIONES 11 pérdidas de seguimiento DISCUSIÓN Éxito global de la VCE 57% similar a resultados publicados (30-70 %) Complicaciones - ninguna grave 14 pacientes parto < 24 h post-VCE 7 eutócicos 1 parto en podálica 6 cesáreas Sobre las limitaciones del estudio mencionar las 11 pérdidas de seguimiento que tuvimos de pacientes que parieron en otros centros. Y como discusión, observar que al igual que en los estudios publicados, contamos con una tasa de éxito global cercana al 60% Y que no registramos ninguna complicación grave a consecuencia de la técnica, y solo en 14 casos el parto ocurrió en las siguientes 24 horas tras la realización de la versión. 87% partos vaginales tras VCE exitosa 84% cesáreas tras VCE fallida

TÉCNICA RECOMENDABLE - COSTE-EFECTIVA - SEGURA CONCLUSIONES Centro hospitalario con personal experimentado y con un protocolo específico Ofertar a todas las pacientes - criterios de inclusión Aún por estudiar factores a favor / en contra Alto porcentaje de parto vaginal si VCE exitosa Excelentes resultados perinatales TÉCNICA RECOMENDABLE - COSTE-EFECTIVA - SEGURA Mínimo riesgo de morbimortalidad materna y perinatal vs cesárea electiva o parto vaginal en presentación podálica Y como conclusiones de nuestro trabajo recalcar que la versión cefálica externa es una técnica altamente recomendable, coste-efectiva por los pocos recursos que se requieren en función de los beneficios que aporta, y segura por la baja tasa de complicaciones y mínimo riesgo de morbimortalidad materna y perinatal contra los riesgos que representan las cesáreas electivas o los partos vaginales en presentación podálica. Todo esto siempre y cuando se realice en centros hospitalarios con personal experimentado, la infraestructura necesaria para atender las complicaciones, y que cuente con un protocolo específico para su implantación. Y como conclusión más personal creemos que es una opción que debe ofertarse a todas las pacientes que cumplan los criterios de inclusión mínimos mencionados, ya que a pesar de conocerse que ciertos factores hacen menos probable el éxito de la versión, a la fecha no hay datos contundentes que nos obliguen a desaconsejar la técnica a las pacientes que los presentan. Gracias por su atención.

BIBLIOGRAFÍA RCOG Green Top Guidelines: The Management of Breech Presentation. Guideline No 20. 1999. London, RCOG. American College of Obstetricians and Gynaecologists. External cephalic version. ACOG practice bulletin Number 13, February 2000. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynaecol 2014; 123:693. Protocolo SEGO. Versión Externa en presentación de nalgas.2001 Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD000083. Chan LY, Tang JL, Tsoi KF, et al. Intrapartum cesarean delivery after successful external cephalic version: a meta-analysis. Obstet Gynaecol 2004; 104:155. Vézina Y, Bujold E, Varin J, et al. Cesarean delivey after successful external cephalic version of breech presentation at term: a comparative study. Am J Obstet Gynaecol 2004; 190:763. Jain S, Mulligama C, Tagwira V, et al. Labour outcome of women with successful external cephalic versión: a prospective study. J Obstet Gynecol 2010; 30:13. Lau TK, Lo KW, Wan D, Rogers MS. Predictors of successful external cephalic version at term: a prospective study. Cr J Obstet Gynecol 1997; 104:798. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, et al. Ultrasound factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta-analysis. Ultrasound Obst Gynaecol 2009; 33:76. Hofmeys GJ. Effect of external cephalic version in late pregnancy on breech presentation and cesarean section rate: a controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:392. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, et al. External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Obstet Gynaecol 2008; 112:1143. Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, et al. Contraindications for external cephalic version in breech position at term: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:137. Stergiotou I, Talbot F, Yoong W. The use of atosiban and ritodrine in external cephalic version. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:927.

GRACIAS!