Caso Clínico: Neumonia Intrahospitalaria Inta. Bennett Dr. Aguilar Dr. Gallardo

Datos del Paciente Iniciales: A.S Fecha de ingreso: 15/08/05 Edad: Antecedentes perinatales: negativo Vacunas al día Alimentación: Lactancia materna exclusiva

Antecedentes Antecedentes mórbidos: hospitalización previa por neumonia viral Antecedentes familiares: madre con rinitis alérgica

Motivo de Consulta: Fiebre y dificultad respiratoria Anamnesis próxima: Lactante menor presenta cuadro de 4 días de evolución, que comienza en el día del alta de hospitalización previa, caracterizado por fiebre de hasta 39,5°C, tos productiva ,dificultad respiratoria progresiva (retracción de partes blandas, quejido y cianosis perioral al llanto) y rechazo parcial a la alimentación.

Anamnesis remota Hospitalizacion previa de 20 días por neumonia viral, parainfluenza y VRS (+), de la que fue dada de alta 4 días previo al ingresao con tratamiento antibiótico con claritromicina + inflamide + salbutamol

Exámen físico Frecuencia cardíaca: 144 lpm Frecuencia respiratoria: 46 x min T°: Sat. O2: Destaca: lactante menor clínicamente eutrófico, en regulares condiciones generales, un poco decaído, con llanto disfónico, conectado, bien perfundido Tórax: Simétrico. Retracción subcostal (+).MP disminuído globalmente con estertores finos y crépitos hacia las bases y algunos roncus difusos

Exámenes de Ingreso PCR: 84.8 RGB: 11.000 Rx de Tórax

Diagnósticos de Ingreso Lactante menor clínicamente eutrófico SBO moderado Neumonia mixta?

Exámenes de Laboratorio Parametro 15/08 16/08 17/08 PCR 84.8 76.2 20.2 VHS 53 40 RGB 11.100 7.500 13.900 F Inm Sin DI 556 Hemocultivo: negativo

Diagnóstico Lactante menor eutrófico SBO moderado Neumonia intrahospitalaria

Indicaciones Cuna Fowler 30° O2 x naricera para saturar mayor o igual a 93% PM o FI Salbutamol 3 puff c/ 3h Cloxacilina 240 mg c/6h ev Cefotaxima 320 mg c/8h ev Inflamide 2 puff c/6h CSV c/4h

Neumonia Intrahospitalaria

Definición Neumonia que se desarrolla después de 3 días de hospitalización o que ocurre hasta 7 días después del alta. Neumonía asociada a ventilación se define como la que ocurre 48 hrs después de iniciada la ventilación mecánica. La evidencia radiográfica de neumonía es considerado un infiltrado de nueva aparición o progresivo consistente con infección ( intersticial, bronquial, alveolar), consolidación, cavitación, absceso o neumatocele  

Para niños menores de un año: evidencia radiográfica de neumonia, más un empeoramiento en el intercambio gaseoso Y al menos 3 de los siguientes: Clínicos Tos, sibilancias, crépitos o roncus Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de la pared torácica o quejido Nuevo episodio de secreciones respiratorias bajas, cambio de las características de las secreciones o aumento de la cantidad de secreciones o aumento de los requerimientos de aspirado Signos Vitales Inestabilidad térmica Bradicardia o taquicardia de acuerdo a la edad  

Para niños entre 1 y 12 años: evidencia radiográfica de neumonía Y al menos tres criterios de los siguientes Tos, sibilancias, crépitos o roncus Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de la pared torácica o quejido Empeoramiento en el intercambio gaseoso Nuevo episodio de secreciones respiratorias bajas, cambio de las características o aumento de la cantidad Temperatura de mas 38.4°C o hipotermia (_36.5°C) sin otra causa reconocida RGB periférico mayor a 15,000 más de 10% inmaduros, o RGB menor 4000  

Fisiopatología Se produce como consecuencia de la invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes vías: aspiración de la flora orofaríngea, contaminación por bacterias procedentes del tracto gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados y con menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección

Factores predisponentes Intubación Alteraciones de conciencia Trastornos de la deglución Disminución de reflejos laríngeos Retraso del vaciamiento gástrico Descenso de la motilidad intestinal Personal y ambiente hospitalario

Incidencia 1/1.000 casos en pacientes hospitalizados menores de 35 años en unidades de cuidados intensivos neonatales es de alrededor del 50% asociada a ventilación en niños se estima en 28 por 1.000 días de exposición mortalidad de la neumonía nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30-50 %,

Etiología Virus: virus respiratorio sincicial. Bacterias gramnegativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae, Enterobacter. Bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Hongos: Aspergillus y Candida.

Diagnóstico en menores de 12 meses A. Sin una radiografía de tórax, debe tener al menos dos de los siguientes signos o síntomas (apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus, o tos) Y cualquiera de las siguientes (a–f) a. Producción aumentada de secreciones respiratorias b nuevo episodio de esputo purulento o cambio en sus características c. aislamiento de un microorganismo en un hemocultivo o título de anticuerpo diagnóstico (immunoglobulina [Ig]M) o aumento en 4 veces de títulos en suero de (IgG)para un patógeno

d. aislamiento de un patógeno de un especimen obtenido a través de aspiración endotraqueal, cepillado broncoalveolar o biopsia e. aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias f. evidencia histopatológica de neumonía   B. Con una radiografía de tórax, debe haber un infiltrado nuevo o progresivo, cavitación o derrame pleural Y cualquiera de las características mencionadas anteriormente en A (a–f)

Diagnóstico en mayores de 12 meses A. Sin una radiografía de tórax , el paciente debe tener crépitos o matidez a la percusión en el examen físico Y cualquiera de las siguientes (a–c) a nuevo episodio de esputo purulento o cambio en sus características b. aislamiento de un microorganismo en un hemocultivo c. aislamiento de un patógeno de un especimen obtenido a través de aspiración endotraqueal, cepillado broncoalveolar o biopsia  

a producción aumentada de secreciones respiratorias B. Con una radiografía de tórax, de haber un infiltrado nuevo o progresivo, cavitación o derrame pleural Y cualquiera de las características siguientes (a–g) a producción aumentada de secreciones respiratorias b. nuevo episodio de esputo purulento o cambio en sus características c. aislamiento de un microorganismo en un hemocultivo o título de anticuerpo diagnóstico (immunoglobulina [Ig]M) o aumento en 4 veces de títulos en suero de (IgG)para un patógeno

d. aislamiento de un patógeno de un especimen obtenido a través de aspiración endotraqueal, cepillado broncoalveolar o biopsia e. aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias f. evidencia histopatológica de neumonia

Tratamiento Grupo 1: neumonia leve o moderada con factores de riesgo en cualquier momento o una grave desde el inicio. Monoterapia con cefalosporina de tercera generación. Grupo 2: neumonia leve o moderadacon factores de riesgo durante hospitalización. Asociar vancomicina, aminoglicósidos, eritromicina o antifúngicos

Grupo 3: Neumonia nosocomial grave, de aparició temprana sin factores de riesgo o una grave en cualquier momento con factores de riesgo. Combinación de aminoglicósido más penicilina antipseudomona o ceftazidima o cefalosporina de cuarta generación, o inmipenem. En algunos casos, vancomicina.