Principios de la IAP Santiago, 27 de Marzo del 2014 Unidad de Atención de Salud con fines Públicos Departamento de Salud Pública Instituto de Medicina Tropical de Amberes Equity LA 2 Santiago, 27 de Marzo del 2014

Programa del día jueves Mañana Resultado de encuesta preliminar de necesidades de CB Estrategia de IAP Presentación + Información complementaria necesaria Discusión (Estructura de IAP en la práctica: postergada) Receso Estrategia de capacity building Planificación estratégica Enfoque general Auditoría y ABPS (ejercicios, si hay tiempo) Tarde Discusión de grupos (3 X 2 país) de los conceptos discutidos en la mañana (2 horas) Presentación y discusión en plenaria (1 hora) Conclusión

Relaciones entre componentes de Equity 2 Evaluación ex ante / área piloto Evaluación ex ante / área control Planificacion estrategica, participativa Técnicas reflexivas Accion IAP Evaluacion operativa Evaluación analítica ex post Evaluación analítica ex post Evaluación analítica comparativa

Objetivos de la IAP Probar estrategias de mejoría de coordinación para calidad, distintas en cada país Maximizar el impacto de la coordinación sobre la calidad en el área caso Identificar prioridades a partir de La guía de caracterización de redes y entrevistas Teoría que relaciona criterios de calidad y coordinación Mecanismos reflexivos Generar conocimiento en coordinación y en planificación estratégica Integrar este conocimiento a lo existente  Definir características de coordinación en burocracias profesionales Motivar profesionales a coordinarse para promover la calidad de atención en servicios con fines sociales

Conocimiento para la “Acción” de la IAP: un insumo y un producto Diseño estratégico de cambio de coordinación Cambios de coordinación según prioridades en calidad Métodos reflexivos (y SIS) Evaluación y conceptualización Teoría de coordinación para ‘calidad’ = insumo y objetivo de Equity LA 2 (= Elementos de planificación estratégica en salud + Elementos de gestión sistémica de salud)

Unidad de conocimiento en coordinación: ¿Qué es una estrategia? = Un conjunto de intervenciones articuladas con sus objetivo(s) sus recursos su planificación estratégica su campo de validez – características del sistema y del entorno económico y sociopolítico Nota de terminología: En IAP, una estrategia se define como : hipótesis dinámica de acción o decisión empírica (DE) Nosología: Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.

Implementación de un mecanismo de coordinación asistencial Como se representa una estrategia (de coordinación asistencial)? Criterio de calidad x Inicio Implementación de un mecanismo de coordinación asistencial

Desafíos Normas Necesidades de coordinación para calidad de atención Múltiples reglamentos ( desprofesionalización) Conflictos Los profesionales se niegan en utilizarlos y comunican poco Competencia (financiera y/o simbólica) entre niveles para captar pacientes (sector publico < privado) $ = factor de fragmentación poco vulnerable a la intervención del proyecto Lenguaje y sistema Importancia de lenguaje común entre profesionales para mejorar la comunicación Importancia de un primer nivel funcional: un generalista que no conoce a su paciente (y su entorno) no sirve para el dialogo con un especialista

Condiciones de éxito del componente acción 1 Criterio Riesgo Respuesta estratégica Promover las redes como organización diseñada para aprender ( ‘learning organizations’) Si los profesionales en el terreno no tienen métodos ni actitudes reflexivos (= que conducen hacia la coordinación clínica)  No detectan de manera constante, en su propia practica, nuevas necesidades en coordinación (asistencial y gerencial) Utilizar en el proyecto:  Técnicas reflexivas compartidas supervisión capacitante (≠ de control supervisores con experiencia en técnicas reflexivas en salud pueden ser médicos de 1ª línea (doble gorra) Referencias en técnicas reflexivas : Unger JP, Vargas I, Vázquez ML. Non managed care techniques to improve clinical decision making. In: International health and aid policies; the need for alternatives. Cambridge University Press, 2010:225-39. De Paepe P, Rojas E, Abad L, Van Dessel P, Unger JP. Improving access. International health and aid policies; the need for alternatives. Cambridge University Press, 2010:210-24. Unger J.-P., Marchal B., Dugas S., Wuidar M. J., Burdet D., Leemans P., Unger J. Interface flow process audit: using the patient's career as a tracer of quality of care and of system organisation. International Journal of Integrated Care May 2004; Vol. 4. ISSN 1568-4156 - http://www.ijic.org/

Enseñar métodos reflexivos Permite identificar problemas (en coordinación para calidad) y solucionar los mismos a partir de errores médicos, enfermeros y/o organizativos detectados en el la red Permite difundir el saber profesional médico en el sistema, de abajo hacia arriba Requiere un seguimiento de cambios subsecuentes y adaptación de la capacitación continua (CB)

Métodos reflexivos para la identificación de las necesidades en coordinación Supervisión capacitante Observación participante Auditoria “horizontal” Intervisión Trabajo en equipo Investigación operativa Investigación acción Indicadores ad hoc (requieren destrezas  ejercicios si tendremos tiempo)

Condiciones de éxito del componente acción 2 Criterio Problema Respuesta estratégica Factibilidad de cambios organizativos supone la convicción de los profesionales – su adhesión a una lógica Existencia de numerosos mecanismos de coordinación clínica y gerencial que son obsoletos (falta de utilización) Ej.: sistemas de referencia c/ referencia Rechazo de los especialistas para coordinarse con los generalistas Estimar la distancia los reglamentos de coordinación en cada país y su practica ( ver guía y entrevistas) Motivar los profesionales: Dando un sentido al acción Ofreciendo perspectivas para que modifiquen sus propios servicios de salud Actuando sobre su identidad profesional Utilizando el aprendizaje de los nexos entre coordinación  calidad de atención

Condiciones de éxito del componente acción Criterio Riesgo Respuesta estratégica Una teoría pertinente Calidad de atención = puede ser muchas cosas Las estrategias, las herramientas y las técnicas de coordinación son especificas a los objetivos de calidad No todos los profesionales y miembros de comités conductor locales conocen todos los criterios de calidad y mecanismos de coordinación relacionados Perdida de tiempo y recursos Errores en evaluación (IAP y evaluación ex post en el diseño cuasi experimental del proyecto) Difundir en sistemas de salud: métodos de planificación estratégica Una organización concebida para aprender “learning organization” (cf. supra) normas estratégicas en la coordinación para calidad, distintas según el/los objetivo(s) prioritario(s) de calidad. Epistemología: Doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico.

Producción de conocimiento en estrategias de coordinación para calidad Reid & Haggerty definen 3 categorías de coordinación (asistencial, gerencial, SIS) Se puede definir sub-componentes en cada de las tres categorías Según su objetivo prioritario de calidad, las estrategias que utilizan esos sub-componentes son ≠ Nuevos criterios de calidad tienen el potencial de cambiar radicalmente los sistemas y de llevar los profesionales a comunicar y coordinarse

Una teoría de mecanismos de coordinación distintos según el tipo de calidad considerado Coordination asistencial y gerencial Criterio X de calidad Sistema de información

Categorías de calidad de atención en sistemas públicos Atención biopsicosocial Atención profesional Atención longitudinal

Atención bio-psicosocial Coordinación comportamental e inter personal Social Los nexos son tan importantes como los extremos Atención eficaz, centrada en el paciente:  negociación Apoyo familiar, comunitario, institucional Terapia familiar

Dimensiones profesionales de la calidad de atención Solo los lineamientos, se benefician de la medición y de las ciencias cuantitativas (epidemiología clínica, micro-econometría,…) Al insistir en lineamientos y estandarización, los programas promueven una coordinación de tipo ‘management control’

Atención sin fines de lucro Atención BPS / medicalización Autonomía Abordaje terapéutico individual Involucramiento de la familia Eficacia Eficiencia = Cursor independiente del poder adquisitivo del paciente + responsabilidad de la población + participación democrática

Atención longitudinal intra- e inter-institucional hospital CS Equipo directivo

Atención integrada (importante para los programas) Equipo móbil Hospitalización, ICU, tratamiento médico quirúrgico de urgencia, RX, laboratorio, echografía, maternidad Hospital Recursos, participación, información SIDA, PF, CPN, EPI, U5, Crónicos, Rehabilitación nutric. Consulta curativa

En esta ‘IAP’, la calidad de atención sirve: De eje de motivación de los profesionales para que mejoren (o inicien) su coordinación asistencial (porque el uso de nuevos criterios de calidad revela fallas técnicas ligadas a una coordinación débil) De marcador de coordinación: Utilizado para redefinir/reajustar prioridades en coordinación De objeto de planificación estratégica

Estrategias adaptadas a cada calidad de atención

Normas en el diseño de estrategias de coordinación: depende del / de los objetivos prioritarios de calidad Diversos objetivos de calidad de atención son posibles:  coordinación y planificación estratégica, distintas Atención bio-psicosocial y centrada en el paciente Management control systems = sistemas de información sanitario Sub-sistema de ref – c/ ref Indicadores Uso de datos de rutina o no … Atención sin fines de lucro Atención profesional Coordinación clínica (= liaison device) Decisión clínica compartida Atención longitudinal Coordinación gerencial (= otra liaison device) K m Atención integrada Planificación estratégica Atención accesible Ejemplo en la diapositiva siguiente

Ejemplo: atención hospitalaria accesible Tipo de accesibilidad Indicadores Ejemplos de estrategias Global Tasa de admisión Tasa de utilización Geográfica % Pt CS < x km Descentralización del CS Psicológica Negociación medico paciente (at. centrada en el paciente) Farmacéutica Iniciativa de Bamako Cultural Minority-friendly hospitals Intra-institucional Estudio de flujo de pacientes Administrativa Prioridad hospitalaria para pacientes referidos Cronológica Ajuste de consultas al horario laboral de la región Financiera

Complemento de información sobre caracterización de redes Para el diseño de las estrategias de intervención, precisamos información sobre aspectos de calidad y de coordinación en relación a cada aspecto Distribuir anexo Requiere 1 entrevista de 2 – 3 horas con 2 buenos conocedores de los sistemas

Conclusiones operativas Definir prioridades de objetivos de calidad en cada país Diseminar/discutir localmente las técnicas de coordinación relacionadas con ellas Elegir las técnicas reflexivas mas apropiadas en cada contexto cultural / organizativo

Condiciones de éxito de la IAP Criterio Riesgo: crónica de una muerte anunciada Respuesta estratégica La pertinencia del proyecto Equity LA 2, requiere difusión de conocimientos específicos (producir atención es mas complejo que producir coca cola) El diseño “cuasi experimental” del proyecto (comparación ex ante / ex post y con piloto) podría no tener sentido si nada sucede entre el ante y el post un importante componente de capacitación (CB) Evitar su híper-planificación seguimiento en el terreno y a distancia por un profesional experimentado La consistencia es necesaria! (18 meses de acción)

Conclusión: relación entre métodos reflexivos y prioridades de coordinación / calidad Enseñanza en métodos reflexivos Entre los numerosos problemas que aparecen, se eligen prioridades según objetivos de calidad Enseñanza en coordinación para calidad = criterios de calidad compartidos que les permitan juzgar juntos las decisiones clínicas = motivos de dialogo a propósito de pacientes compartidos para derivar cambios en las formas de coordinación clínica y de gestión La coordinación para la atención biopsicosocial (ABPS) en el nivel primario de la red será probablemente una prioridad en más de un país… Existen técnicas para difundir rápidamente la ABPS en un sistema

Situaciones clínicas donde la comunicación entre atención primaria y especializada es importante Gestión de fin de vida Patología crónica (insulina, amputación, cáncer, etc.) Gestión de urgencias médicas en el hospital Gestión de casos graves (cirugía, doble patología,…) La ABPS es necesaria, aunque no suficiente, para permitir la coordinación entre la primera línea y el hospital.

Conclusiones operativas Identificación constante de nuevas tareas Métodos reflexivos utilizados entre dos niveles Seguimiento de correcciones por mini-equipos Necesidades en capacitación aparecen constantemente ( organización ad hoc del proyecto - ver CB) Ciclos de IAP = basados en reorientación de prioridades de objetivos de calidad

Conclusiones operativas Diseminación de conocimientos teóricos, prácticos, empíricos (e.o. demostraciones) y know-how (e.o. learning by doing) Supervisión capacitante Animador externo Oferta IMT / UR (?) Plataforma de profesionales = gabinete de la sombra Debe tener una intención propia (negociada) y una estrategia

Gracias