Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Antecedentes personales: Mujer de 24 años, natural de Marruecos, lleva 3 meses en España. No habla español, acude con un familiar que traduce. Situación regularizada, está con permiso de trabajo. Vive con su hermana en un piso. Nivel de estudios secundarios. No antecedentes médicos de interés salvo anemia ferropénica que trata con sulfato ferroso. Se trata de una paciente de 24 años, natural de Marruecos, que lleva 3 meses en España pero está en situación regularizada (permiso de trabajo). Aunque no habla español, acude a la consulta con un familiar que habla correctamente el español, por lo que la barrera idiomática se solventa fácilmente. Tiene un buen nivel de estudios y no existe situación de hacinamiento ni malas condiciones higiénico-sanitarias.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Motivo de consulta: Desde hace un año presenta adenopatías dolorosas laterocervicales derechas, que han ido disminuyendo de tamaño las últimas semanas. Sensación febril no termometrada vespertina. Astenia y anorexia, pero no pérdida de peso. No refiere tampoco tos, expectoración ni sintomatología abdominal. El motivo de consulta es la aparición de adenopatías dolorosas en región cervical derecha, de larga evolución (la paciente refiere un año), y que incluso parecen haber disminuido de tamaño en los últimos meses. Muy escasa sintomatología general, sólo sensación febril no termometrada y astenia, pero sin cuadro consuntivo. No clínica respiratoria ni abdominal.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Exploración física: TA: 125/70 mmHg. Peso: 84,700 kg. Buen estado general, normocoloreada. Cabeza y cuello: Adenopatías laterocervicales y supraclaviculares derechas, dolorosas, alguna rodadera, pero la mayoría adheridas a planos profundos. ACR: sin hallazgos. Abdomen: sin hallazgos. Extremidades: No adenopatías inguinales ni axilares. La exploración física muestra (ver foto en siguiente diapositiva) adenopatías de unos 2-3 cms, laterocervicales derechas y supraclaviculares, dolorosas y adheridas a planos profundos, con características claramente patológicas. El resto de la exploración fue normal.

Detalle de las adenopatías cervicales derechas Detalle de las adenopatías cervicales derechas. Las supraclaviculares eran palpables pero no se observan bien en la foto.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Exploraciones complementarias solicitadas: Hemograma Bioquímica con metabolismo del hierro y perfil hepático. IgE. Orina con sedimento Parásitos en heces (x3). Serología de VIH, VHB, VHC, LUES. Mantoux. Rx de tórax y abdomen. Ecografía cervical. A la paciente se le solicitan las exploraciones incluidas en el protocolo de atención inicial al inmigrante, además del metabolismos del hierro (valorar la anemia), IgE, Rx de tórax y abdomen y ecografía cervical para realizar una primera aproximación en el estudio de las adenopatías.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Exploraciones complementarias: Leuc: 8300 (57%S, 24%L, 1.3%Eo). Hb 11.6 mg/dl; Htc 34.1%; VCM 74; HCM 25; plaquetas 257.000/mm3. VSG: 69 mm Bioquímica: Fe 28 µgr/dl, ferritina 28 ng/ml, IST 6%. Resto normal, incluido perfil hepático. IgE 301 UI/ml. Mantoux: 25 x 20 mm. Serología: VIH, VHB, VHC, LUES: negativas. Epstein-Barr, CMV, Ac IgM Toxoplasma: negativas En el hemograma sólo destaca una discreta anemia hipocroma microcítica, que junto a la ferropenia observada nos da el diagnóstico de anemia ferropénica. El Mantoux es claramente positivo. Las determinaciones serológicas son negativas, teniendo especial interés en nuestro paciente la negatividad del VIH. También se solicitaron serologías de Epstein-Barr, CMV y Toxoplasmosis, que como es sabido, pueden dar lugar a cuadros poliadenopáticos.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Exploraciones complementarias: Orina: sedimento normal. Parásitos en heces (x3): negativos. Rx de abdomen: sin hallazgos patológicos. Rx de tórax: pequeño infiltrado en segmento postero-basal de LID, limitado por la cisura. Ecografía cervical: múltiples adenopatías laterocervicales derechas que se extienden por cadena yugular y espinal hasta hueco supraclavicular, algunas con centro necrótico. En relación con el resto e exploraciones, hay que reseñar: Rx de tórax patológica, con pequeño infiltrado en LID que condiciona una discreta pérdida de volumen (ver Rx). La ecografía cervical muestra adenopatías sugerentes de enfermedad tuberculosa, con un centro necrótico en su interior.

Se observa pequeño infiltrado limitado a la cisura en LID.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Evolución: Se solicitan BAAR de esputo. TAC cervical y torácico. Ante estos hallazgos, se solicitaron 3 baciloscopias de esputo tomadas en días consecutivos, así como un TAC cervical y torácico para caracterizar mejor las lesiones.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Evolución: BAAR de esputo: NEGATIVOS TAC de tórax: lesiones nodulares en lóbulos superiores y pequeño infiltrado intersticio-alveolar en segmento 6 de LID. TAC cervical: Adenopatías cervicales derechas que captan contraste, con centro hipoatenuado en su interior en relación con necrosis, y cuyo tamaño oscila entre 1,5 y 2,5 cms. Las 3 baciloscopias son negativas, aunque quedan pendientes de recibir el resultados de los cultivos en medio de Lowenstein, que tardan unos 40 días. En el TAC de tórax se observan lesiones nodulares en campos superiores (la localización más característica de la enfermedad tuberculosa), y un infiltrado intersticio-alveolar en segmento 6 de LID. El TAC cervical (ver imagen en siguiente diapositiva) muestra adenopatías cervicales derechas con centro necrótico y que presentan un realce periférico tras la administración de contraste.

En esta imagen del TAC de tórax se observa un pequeño infiltrado intersticio-alveolar en segmento 6 de LID.

La flecha indica la adenopatía con centro de necrosis y realce periférico tras la administración de contraste.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Evolución: Fibrobroncoscopia: Ausencia de orificio de entrada del B6 derecho, que muestra una coloración blanquecina y muy friable. Se realiza BAS. Resultado BAS: No se observan BAAR, se envía para cultivo. Ante la negatividad de las baciloscopias de esputo, se decide la realización de fibrobroncoscopia, donde se observa una oclusión total de orificio de entrada la bronquio 6 derecho por un material blanquecino y muy friable, con fácil sangrado, que hace que sólo se tomen muestras para BAS y no biopsia. El examen microbiológico inicial fue negativo, aunque hay que esperar los resultados del cultivo de LW.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Evolución: PAAF de adenopatía: abundantes BAAR. Cultivo de Lowenstein (de PAAF cervical y BAS): Mycobacterium tuberculosis complex. Antibiograma: sensible a Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Estreptomicina. Ante la negatividad de las exploraciones realizadas hasta el momento, se decide la realización de PAAF (Punción-Aspiración con Aguja Fina) de una de las adenopatías cervicales, mostrando abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes, llegando al diagnóstico de tuberculosis. Se inició tratamiento específico, y posteriormente se recibieron los cultivos tanto de la muestra obtenida con la PAAF como en el BAS que confirmaban la infección por Mycobacterium tuberculosis, así como el antibiograma, no mostrando resistencia a ninguno de los fármacos de primera línea que fueron testados.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Diagnóstico: Tuberculosis pulmonar y ganglionar. Tratamiento: Isoniacida 5 mgr/kg/día (máximo 300 mgr) 6 meses Rifampicina 10 mgr/kg/día (máximo 600 mgr) 6 meses Pirazinamida 25 mgr(kg/día (máximo 2 gr) 2 meses Etambutol 25 mgr/kgr/día 2 meses En conclusión, tenemos un diagnóstico de tuberculosis pulmonar (no bacilífera) y ganglionar. A la paciente se le inició tratamiento con una pauta de 4 fármacos, ya que existe la indicación cuando el paciente procede de una zona donde hay una tasa de resistencia primaria a la isonciacida superior al 4%, hecho que ocurre en la mayoría de los países en desarrollo. Esta pauta se debe mantener hasta que se disponga del estudio de sensibilidad. Una vez completada una fase de inducción de 2 meses, se realiza una fase de tratamiento de mantenimiento con 2 fármacos (isoniacida y rifampicina si no existen resistencias) hasta completar en nuestro caso 6 meses de tratamiento.

Paciente natural de Marruecos con adenopatías cervicales Evolución - La paciente completó correctamente el tratamiento, presentando inicialmente fistulización de la adenopatía cervical sobre la que se realizó la PAAF, que tardó 3 meses en resolverse, quedando cicatriz retractil de la zona. La Rx de tórax de normalizó, y no hubo problemas de tolerancia de tratamiento en los controles periódicos que se realizaron. Se realizó estudio de convivientes (hermana), la cual realizó finalmente tratamiento quimioprofiláctico tras descartar infección tuberculosa activa. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, completando el tratamiento, aunque en la zona donde se realizó la PAAF desarrolló un trayecto fistuloso (ver foto), que tardó en cerrar 3 meses. Los hallazgos de la Rx de tórax se normalizaron a los 2 meses de iniciar el tratamiento. Como es preceptivo, se realizó un estudio de contactos (en este caso a la hermana con la que convivía), la cual realizó tratamiento quimioprofiláctico al descartarse infección tuberculosa activa.

Imagen en la que se observa la salida de un líquido seroso por el trayecto fístuloso de la adenopatía que fue objeto de la PAAF.

TUBERCULOSIS 8,8 millones de nuevos casos en el mundo en 2003, con 1,6 millones de muertes (incidencia 140/100.000 h.). El 80% de los casos se concentra en 20 países, 12 de ellos situados en África. Tasa tuberculosis respiratoria en España año 2007: 13,81 casos/100.000 h. En el año 2005, la OMS informaba que la tuberculosis aumentaba en el mundo a raíz de un 1% anual, detectándose en el año 2003 8,8 millones de nuevos casos, lo que corresponde a una incidencia de 140 casos/100.000 habitantes (1). El 80% de los casos se concentra en 20 países, 12 de los cuales están situados en África. En España, la tasa de casos de tuberculosis respiratoria declaradas en 2007 fue de 13,81 casos/100.000 habitantes, con importantes diferencias entre las diferentes comunidades autónomas (2) Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2005.349). www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/EDO_series_temporales/EDO2007.pdf

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA TBC EN LA POBLACIÓN INMIGRANTE RESPECTO A LA AUTÓCTONA La mayoría de los casos ocurren en los 5 primeros años de su llegada, y sobre todo en los 2 primeros. Aunque habitualmente se trata de reactivación endógena, hasta el 20% puede ser debido a reinfección exógena. La localización pulmonar es la más frecuente, aunque las forma extrapulmonares son más frecuentes que en la población autóctona. La tasa de resistencias es mayor, en relación con la mayor tasa de resistencias en sus países de origen. La cumplimentación del tratamiento es menor que en la población autóctona. La tuberculosis es una enfermedad que está ligada a la emigración y a la pobreza. En los países desarrollados, se está observando una progresiva disminución de los casos en autóctonos, y un incremento progresivo de los casos en inmigrantes (3). En regiones españolas con una alta tasa de inmigración como el Poniente Almeriense, Madrid o Barcelona, los caso de tuberculosis en inmigrantes se acercan o superan el 50% de los casos (4-5). Existen unas características diferenciales entre la población autóctona y la inmigrante (6): La mayoría de los casos ocurren en los 5 primeros años de su llegada, y sobre todo en los 2 primeros años, aunque la incidencia sigue siendo mayor tras 10 años de su llegada al país receptor. El origen suele ser una reactivación endógena, aunque hasta en el 20% de los casos se debe a una reinfección exógena (6). La localización pulmonar es la más frecuente, pero las formas extrapulmonares son más frecuentes que en la población autóctona. La tasa de resistencias primarias a un fármaco y multirresistencias es mayor, estando este hecho relacionado con la mayor tasa de resistencia en sus países de origen. La cumplimentación del tratamiento es menor que en la población autóctona. (3) Ordobás Gavín M, Cañellas Llabrés S, García Fernández C, García Comas L, Gutiérrez Rodríguez MA, Rodero Carduño I, García Gutierrez J, Ramírez Fernández R, Rodríguez Artalejo F. Inmigración e incidencia de tuberculosis en la Comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública 2007;597-604. (4) Orcau A. Casos importados y control en Barcelona. Enf Emerg 2004;6:246-8. (5) Díez F, Rogado MC, Álvarez R, Delgado M, Hidalgo MA, Salas J. Tuberculosis e inmigración en el Poniente Almeriense. Impacto en la incidencia y efectividad del tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:191. (6) Documento de consenso sobre manejo de tuberculosis. Avances en Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/) 2006; 7(suppl 2):37-40. (7) García de Viedma D, Chaves F, Íñigo J. Tuberculosis en inmigrantes: ¿es importada? Enf Emerg 2004;6:248-9.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MENOR CUMPLIMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO Barreras idiomáticas o culturales. Diferente percepción de la enfermedad. Movilidad geográfica. Irregularidad legal. Entre los factores que influyen en la menor cumplimentación del tratamiento podemos destacar: Las barreras idiomáticas y culturales. Las diferencias en la percepción de la enfermedad. La movilidad geográfica. La irregularidad en la situación legal.

Prioridades para el control de la tuberculosis en la población inmigrante Son las mismas que en la población autóctona: Detección y cumplimento del tratamiento en los casos de TBC activa. Estudio de contactos. Identificación y tratamiento de los pacientes con infección tuberculosa latente con mayor riesgo de reactivación de la infección. Las prioridades para el control de la tuberculosis en la población inmigrante son las mismas que la autóctona.

Tratamiento de la tuberculosis en inmigrantes (1) Mismos principios que para la población autóctona pero con algunas recomendaciones: Conocer bien los antecedentes epidemiológicos del paciente. Se debe realizar un antibiograma en todos los cultivos positivos. En cuanto al tratamiento, los principios generales también son los mismos que para la población autóctona, pero con algunos aspectos diferenciales: Se deben conocer bien los antecedentes epidemiológicos, país de origen, situaciones de hacinamiento, marginalidad,… Siempre hay que realizar el antibiograma a todos los cultivos positivos con objeto de evaluar las posibles resistencias a los fármacos empleados.

Tratamiento de la tuberculosis en inmigrantes (2) Tratamiento empírico inicial con 4 fármacos (habitualmente INH+RIF+PZA+EMB), y continuar con el mismo hasta que se disponga de la sensibilidad de la cepa. Si la cepa es sensible y tras 2 meses al menos de tratamiento, continuar con INH+RIF hasta completar los 6 meses de tratamiento.

Estrategias para mejorar los resultados en la finalización del tratamiento (1) El TDO (Tratamiento Directamente Observado) puede ser un elemento clave. Puesta en marcha de actividades educativas, facilitadoras e incentivadoras para la cumplimentación del mismo. Dado que se ha objetivado entre los pacientes inmigrantes un menor nivel de cumplimentación de los tratamientos, se han establecido estrategias para mejorar la adherencia y la finalización de los tratamientos. Entre estas estrategias se encuentran: TDO (Tratamiento Directamente Observado), que es una estrategia de tratamiento supervisado, recomendada especialmente en colectivos de especial riesgo de abandono. Es necesario acordar con el paciente la estrategia de supervisión, que puede ir desde la visita diaria y comprobar que toma la medicación en presencia de personal sanitario, o bien bastar un tratamiento con menor nivel de supervisión (semanal). Otros elementos claves son la puesta en marcha de actividades educativas, facilitadoras e incentivadoras para la cumplimentación de los tratamientos, como pueden ser acciones que faciliten el acceso a la tarjeta sanitaria, confidencialidad, integración social en el país de acogida (“papeles”, trabajo).

Estrategias para mejorar los resultados en la finalización del tratamiento (2) El TDO se recomienda en los colectivos de mayor riesgo de incumplimiento terapéutico, como en casos de: Hacinamiento. Resistencias. Recaídas. Retratamientos. Abuso de drogas y alcohol.

Estrategias para mejorar los resultados en la finalización del tratamiento (3) Salvar barreras idiomáticas, culturales y sociales (elaborar material didáctico en los idiomas del paciente, uso de mediadores, trabajadores sociales…). Garantizar una asistencia sanitaria gratuita (consultas médicas y medicación). Establecer un programa de coordinación entre niveles asistenciales para el seguimiento. Sistemas de seguimiento cuando existen traslados durante el tratamiento.