Estrategias para la maduración cervical Dr. Lucas Cerrillos Gonzales Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla

Maduración cervical La maduración cervical es un conjunto de cambios bioquímicos y funcionales que ocurren en el tejido conectivo del cérvix, y cuyo resultado final se traduce en modificaciones tales como reblandecimiento, acortamiento y dilatación.

PREDICCIÓN DEL ÉXITO BISHOP ≤ 6 DESFAVORABLE FAVORABLE El índice de Bishop parece ser la mejor herramienta disponible para evaluar el estado del cuello uterino y predecir la probabilidad de que la inducción resulte en un parto vaginal. BISHOP ≤ 6 DESFAVORABLE FAVORABLE

Técnicas de maduración cervical Farmacológicos PG - Oxitocina - Estógenos Corticoides - Relaxina - Hialorunidasa Donadores de óxido nítrico - Mifepristona Mecánicos Tallos - Sondas Otros Hamilton - Rel. Sexuales - Est. Pezón Amniotomía - Aceite de Castor

Técnicas de maduración cervical FARMACOLÓGICOS PROSTAGLANDINA E2 (Dinoprostona) Cervical Vaginal PROSTAGLANDINA E1 (Misoprostol) MECÁNICOS Sonda de Foley (16-18) Sonda de doble balón

Prostaglandina E2 vaginal

VS Placebo/No tratamiento Outcome or subgroup title studies Part. Statistical method Effect size * Vaginal delivery not achieved within 24 hours 2 384 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.32 [0.02, 4.83] Uterine hyperstimulation with FHR changes 15 1359 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 3.16 [1.67, 5.98] Cervix unfavourable / unchanged after 12 to 24 hours 6 567 0.41 [0.27, 0.65] Uterine hyperstimulation without FHR changes 13 3636 2.48 [1.17, 5.26] Meconium-stained liquor 12 4245 0.82 [0.68, 0.98] Postpartum haemorrhage 9 3537 1.47 [1.04, 2.09] * Cesarean section 36 6599 Risk Ratio (IV, Fixed, 95% CI) 0.91 [0.81, 1.02] Respecto al punto 1. De un total de 15 ensayos, en solo 2 de estos (384 mujeres) (Egarter 1989; Ulmsten 1985) se reporta el resultado ’Vaginal delivery not achieved within24hours’ en un formato adecuado para aportar datos en esta revisión. Aunque los hallazgos en estos dos estudios son compatibles con un incremento del parto vaginal dentro de un lapso de 24 horas, las multiples diferencias entre los estudios contribuyen a la marcada heterogeneidad observada cuando los resultados son combinados. El intervalo de confianza es amplio y no se alcanza la significación estadística. En general, aunque no es seguro, la Pg E2 vaginal (comparada con placebo/no tratamiento) reduce la probabilidad de no alcanzar el parto vaginal en un plazo de 24 horas. Respecto al punto 7. La frecuencia de cesarea es menor en el grupo de PgE2 comparado con placebo/manejo expectante, las estimaciones son compatibles con una reducción del 10% o no diferencia en la tasa de cesárea (13.5% versus 14.8%, RR 0.91, 95% CI 0.81 to 1.02, 36 trials, 6599 women). No hubo heterogeneidad estadística.

Conclusiones de los autores La Pg E2 vaginal debería ser recomendada como un agente de inducción efectivo Incrementan la hiperestimulación uterina con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal pero no afectan la tasa de cesáreas. Thomas J, Fairclough A, Kavanagh J, Kelly AJ. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2014

Prostaglandina E2 cervical

VS placebo / no tratamiento Outcome or subgroup title studies Participants Statistical method Effect size Vaginal delivery not achieved within 24 hours 4 198 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.61 [0.47, 0.79] Uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes 12 2296 1.21 [0.72, 2.05] Caesarean section 27 3734 0.88 [0.77, 1.00] Uterine hyperstimulation without fetal heart rate changes 11 2531 1.59 [1.09, 2.33] 4 estudios reportaron una disminución del riesgo de no alcanzaron un parto vaginal en un lapso de 24 horas. Hubo una pequeña (estadísticamente no significativa) reducción del riesgo de cesarea El riesgo de hiperestimulación con cambios en la FCF no estuvo incrementado significativamente, a diferencia de la hiperestimulación sin cambios en la FCF que si se incremento de forma estadísticamente significativa

Outcome or subgroup title VS PgE2 vaginal Outcome or subgroup title studies Participants Statistical method Effect size Vaginal delivery not achieved within 24 hours 11 2200 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 1.26 [1.12, 1.41] Uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes 13 1428 0.76 [0.39, 1.49] Caesarean section 28 3781 1.07 [0.93, 1.22] Uterine hyperstimulation without fetal heart rate changes 1681 0.80 [0.56, 1.15] Hay un mayor riesgo de no alcanzar el parto vaginal dentro de un lapso de 24 horas al usar la PG E2 intracervical No hay diferencias en el riesgo de cesárea No hubo diferencia significativa en el riesgo de hiperestimulación uterina con o sin cambios de la FCF

Conclusión de los autores La prostaglandina intracervical es efectiva comparada con el placebo, pero parece inferior cuando se compara con la prostaglandina vaginal Similar incidencia de hiperestimulación uterina Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006971.

Prostaglandina E1 Vaginal Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.

VS Placebo/No tratamiento En el grupo de mujeres con membranas intactas y cérvix desfavorables es donde se encontró una mejora significativa en la frecuencia de parto vaginal dentro de un lapso de 24 horas

VS Placebo/No tratamiento Incrementó la hiperestimulación uterina sin cambios en la FCF ( RR 3.52, 95% IC 1.78 - 6.99)

Misoprostol vaginal Comparado con el PLACEBO, el Misoprostol se asoció a una: Mayor tasa de partos vaginales en un lapso de 24 horas Mayor maduración cervical en un lapso de 12-24 horas Mayor hiperestimulación uterina sin cambios en FCF (RR 3.52; IC 95%: 1.78 to 6.99). Mayor aparición de líquido amniótico meconial Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.

Misoprostol vaginal VS Pg. E2 vaginal Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.

Outcome or subgroup title VS Pg. E2 vaginal Outcome or subgroup title studies Participants Statistical method Effect size Vaginal delivery not achieved within 24 hours 18 4491 Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.77 [0.67, 0.89] Uterine hyperstimulation with FHR changes 26 5010 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 1.48 [1.17, 1.87] Cervix unfavourable/unchanged after 12-24 hours 1 197 0.52 [0.27, 0.98] Oxytocin augmentation 21 4476 0.67 [0.57, 0.79] Uterine hyperstimulation without FHR changes 16 2683 2.02 [1.21, 3.36] Meconium-stained liquor 11 2346 1.32 [1.05, 1.65] Comparison. Misoprostol versus vaginal prostaglandin: all women, unfavourable cervix

Conclusiones de los autores El misoprostol vaginal (25mcg cada 3 horas o mas) es mas efectivo que los métodos convencionales de maduración cervical e inducción del parto. Precisa menos oxitocina Sin embargo, la hiperestimulación uterina con cambios en la FCF esta aumentada. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.

Misoprostol vaginal: Dosis 25 mcg VS 50 mcg El uso de 50 mcg estuvo asociado con: Menor intervalo para parto vaginal Mayor proporción de partos dentro de una plazo de 24 horas Menor necesidad de estimulación con oxitocina La hiperestimulación uterina parece ocurrir con menor frecuencia en las pacientes que recibieron 25mcg. Sanchez-Ramos L, Kaunitz A M, Delke I. Labor induction with 25 μg versus 50 μg intravaginal misoprostol: a systematic review. Obstetrics & gynecology 2002, 99(1), 145-151.

Misoprostol oral Misoprostol oral es más eficaz que vaginal Produce menos taqusistolia y alteraciones de la FCF Reduce el riesgo de infección ascendente en casos de RPM Mejor oral que sublingual

2010

Métodos mecánicos Catéter con balón (Foley) Catéter con doble balón (Cook) Tallos de laminaria Dilapán

Catéter con balón Cook® (Cervical Ripening Balloon) Se ha diseñado un catéter con balón doble específicamente para la maduración cervical (Cook® Cervical Ripening Balloon) De forma alternativa se puede usar un catéter con balón simple (usualmente una sonda Foley N 16 y con una capacidad del balón entre 30 – 80 ml)

VS E2 intracervical Al comparar la sonda de Foley con la dinoprostona intracervical no se encontró significancia estadística en los siguientes resultados parto vaginal no alcanzado en 24 horas Hiperestimulación con cambios en la FCF Tasa de cesáreas Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2012

VS misoprostol vaginal El parto vaginal no alcanzado en un lapso de 24 horas y el riesgo de cesárea fue menor con el misoprostol vaginal Menor riesgo de hiperestimulación con o sin cambios en la FCF Mayor riesgo de estimulación con oxitocina Menor riesgo de presentar liquido amniótico meconial Chen W, Xue J, Peprah MK, et al. A systematic review and network meta-analysis comparing the use of Foley catheters, misoprostol, and dinoprostone for cervical ripening in the induction of labour. BJOG 2016; 123:346. Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2012

VS prostaglandinas E2 vaginales No hubo diferencia significativa en: Parto vaginal no alcanzado en un lapso de 24 horas Tasas de cesárea El catéter balón Tuvo en menor riesgo de hiperestimulación con cambios en la FCF tuvo mayor necesidad de oxitocina para la inducción / estimulación del parto Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2012 Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:418.

Conclusión de los autores No hay suficiente evidencia para evaluar la efectividad (probabilidad de parto vaginal en 24 horas) del método mecánico, sin embargo es poco probable que no haya un efecto benéfico en comparación con placebo. La inducción mecánica (comparado con prostaglandinas) tiene una tasa de cesárea similar al de las prostaglandinas, pero con un menor riesgo de hiperestimulación. Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2012

Mayor eficacia del Misoprostol comparado con Dinoprostona y sonda Mayor incidencia de hiperdinamia con cambios en la frecuencia cardiaca fetal con las prostaglandinas que con la sonda Los 3 métodos son eficaces y la elección de uno u otro dependerá de factores como la seguridad, la vigilancia o el confort

GUÍAS CLÍNICAS

PG E2 intracervical. No se recomienda PG E2 vaginal. Método de elección, a menos que haya razones clínicas especificas para no usarla (riesgo de hiperestimulación uterina). Misoprostol. Solo en las mujeres con muerte fetal intrauterina o en el contexto de un ensayo clínico. PG E2 intracervical. No se recomienda Métodos mecánicos (catéter balón y tallos de laminaria). No deben ser usados de forma rutinaria. Nice 2008: Induction of labour Vaginal PGE2 is the preferred method of induction of labour, unless there are specific clinical reasons for not using it (in particular the risk of uterine hyperstimulation). Misoprostol should only be offered as a method of induction of labour to women who have intrauterine fetal death or in the context of a clinical trial. Methods that are not recommended for induction of labour: intracervical PGE2 Mechanical procedures (balloon catheters and laminaria tents) should not be used routinely for induction of labour

Los análogos de Pg. E son efectivas para la maduración cervical y la inducción del parto El misoprostol esta contraindicado en el tercer trimestre en las mujeres con cesárea anterior o cirugía uterina mayor. La sonda Foley es una alternativa efectiva y razonable para la maduración /inducción. ACOG 2009: Induction of Labor Prostaglandin E analogues are effective for cervical ripening and inducing labor. Misoprostol in women with prior cesarean delivery or major uterine surgery, should be avoided in the third trimester The Foley catheter is a reasonable and effective alternative for cervical ripening and inducing labor.

Prostaglandina E2 (cervical y vaginal). Efectivos para la maduración /inducción del parto Se prefiere la Pg. E2 vaginal a la cervical Contraindicado en pacientes con cesárea anterior Misoprostol Mayor efectividad que la Pg E2 pero presenta mayor hiperestimulacion uterina Sonda de Foley. Es una opción en pacientes con cesárea anterior y en el ámbito ambulatorio. Prostaglandins E2 (cervical and vaginal) are effective agents of cervical ripening and induction of labour for an unfavourable cervix. should not be used in the setting of vaginal birth after Caesarean section Intravaginal prostaglandins E2 are preferred to intracervical prostaglandins E2. Misoprostol can be considered a safe and effective agent for labour induction with intact membranes and on an inpatient basis. Misoprostol is more effective than PGE2 but results in more uterine tachysystole. Misoprostol should not be used in the setting of vaginal birth after Caesarean section. Intracervical Foley catheters are acceptable agents that are safe both in the setting of a vaginal birth after Caesarean section and

Misoprostol (oral o vaginal), PgE2 y el catéter balon se recomiendan para la inducción del parto Misoprostol. Contraindicado en pacientes con cesarea anterior Pg. E2 vaginal. Son de mayor coste, menor implementacion sobre todo en países con bajos y medianos ingresos. El catéter balón (asociado a oxitocina) es una alternativa cuando las Pgs. Están contraindicadas o no disponibles. WHO Oral (25 µg, 2-hourly) misoprostol, vaginal low-dose (25 µg, 6-hourly) misoprostol, vaginal prostaglandins E2 and balloon catheter are recommended for induction of labour. Misoprostol is not recommended for women with previous caesarean section. Vaginal prostaglandins E2 are expensives and may not be a priority for implementation, especially in low- and middle-income countries. The combination of balloon catheter plus oxytocin is recommended as an alternative method of induction of labour when prostaglandins are not available or are contraindicated.

Protocolo: Inducción del parto Maduración cervical (cérvix desfavorable: Bishop ≤ 6)

Dinoprostona de liberación controlada (Propess®) Método de maduración cervical de elección Contraindicaciones: alergia o hipersensibilidad al fármaco, gran multípara (≥4 partos), cirugía o rotura del cérvix. Dosis: 10 mg intravaginal (0.3 mg/h), permanecerá en su lugar hasta 24 horas o hasta que este indicado su retirada. RCTG previo y luego de colocación del Propess

Dinoprostona de liberación controlada (Propess®) Extracción del dispositivo: Cérvix favorable Dinámica uterina de parto (contracciones uterinas regulares y dolorosas cada 3 minutos) Sospecha de pérdida del bienestar fetal Evidencia de efectos secundarios (hiperestimulación uterina, fiebre, escalofríos, vómitos, diarrea, rotura uterina, otros). Intervalo retirada de dinoprostona – inicio de oxitocina: no menos de 30 minutos.

Misoprostol (Misofar®) Fármaco de segunda elección. Contraindicaciones: antecedente de cesárea o cirugía uterina mayor, alergia o hipersensibilidad al fármaco, gran multípara (≥4 partos), presencia de factores de riesgo para embolia de líquido amniótico, preeclampsia, eclampsia y alteraciones de la coagulación. RCTG previo a la colocación de la primera dosis de Misofar: 30 minutos Dosis: 25mcg vaginal/4 horas (4 - 6 dosis consecutivas) RCTG posterior a la administración del fármaco

Misoprostol (Misofar®) Interrupción: cérvix favorable DU de parto sospecha de pérdida de bienestar fetal efectos secundarios. Intervalo última dosis de misoprostol – inicio de oxitocina: no menos de 4 horas.

Catéter balón (Cook® Cervical Ripening Balloon) Se usará en pacientes a las que no se puede administrar prostaglandinas. Contraindicaciones: placenta de inserción baja, rotura prematura de membranas, infección genital RCTG previo a la colocación del catéter: 30 minutos Colocación del dispositivo RCTG posterior a la colocación del catéter

Catéter balón (Cook® Cervical Ripening Balloon) Retirar el dispositivo A las 12 oras de su inserción Rotura de membranas de forma espontánea Expulsión de forma espontánea. Luego, independientemente del estado cervical, se inicia la inducción con oxitocina (+ amniotomía si bolsa integra). Intervalo retirada del catéter – inicio de oxitocina: inmediatamente después de que el catéter se expulse o se retire.

Estudios descriptivos con Pg. E1 y Pg. E2 en nuestro hospital

196 cesáreas por fallo de inducción (12.9%) 1.514 inducciones (23%) 74% Propess 25 % Misofar 1 % Doble balón de CooK 196 cesáreas por fallo de inducción (12.9%)

Uso del Misofar para la maduración cervical e inducción del parto. Resultados  En promedio el tiempo hasta el parto fue de 14.31 horas y el número de dosis usadas fue de 1.4 comprimidos. El motivo de inducción fue por gestación en vías de prolongación (46.6%) Efectividad (parto vaginal) del 73.78% de inducciones. Se evidencio alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal en el 29.12% de pacientes. Un Apgar mayor o igual que 7 a los cinco minutos se registró en el 99%.

Uso de Propess para la maduración cervical e inducción del parto. Resultados  En promedio el tiempo hasta el parto fue de 14.7 horas. El motivo de inducción mas frecuente fue por gestación en vías de prolongación (27.6%). Efectividad (parto vaginal) del 59.2 %. Se evidencio alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal en el 10.6% de pacientes. Un Apgar mayor o igual que 7 a los cinco minutos se registró en el 100%.

Con ambas prostaglandinas se describen una alta tasa de partos vaginales (aunque es mayor con el misoprostol), una baja tasa de efectos adversos (alteraciones en el registro) y unos buenos resultados del Apgar. Una rotura uterina con Misofar Una rotura uterina con Propess

Inducción mecánica 20 casos: Parto vaginal en 15 casos 7 EPRO 7 CIR Tipo I 6 otras ( HTA, DG, OLIGOMANIOS, MACROSOMA) Parto vaginal en 15 casos Cesáreas 5 (25%): 2 RPBF, 2 FP, 1 DPC Tiempo de latencia: 8.5 horas (2-32) Tiempo de inducción: 18.5 horas(3-39)

CONCLUSIONES Disponemos de un buen “arsenal terapéutico” No existe un procedimiento que claramente supere a otro. Valoramos diversas circunstancias a la hora de elegir un método Usar con precaución las indicaciones fuera de ficha técnica.

MUCHAS GRACIAS