Javier Gonzálvez Aracil MIR-4 CASO CLÍNICO 24 Javier Gonzálvez Aracil MIR-4

CASO CLÍNICO EXPOSICIÓN DEL CASO HISTORIA CLÍNICA Niña de 6 meses que acude a urgencias por presentar un episodio de crisis convulsiva, somnolencia y palidez. Refieren pico febril de 38ºC en las últimas 24 horas y episodios intermitentes de vómitos. HISTORIA CLÍNICA Gestación controlada sin incidencias. Desde el nacimiento se detecta hepatomegalia y distensión abdominal. Cribado metabólico neonatal: no realizado. AF: consanguinidad paterna en grado lejano y hermano varón fallecido a los 5 días de vida (refieren por ictericia).

CASO CLÍNICO Exploración física: Peso: 6,400 Kg (Percentil 25). Talla: 60 cm (Percentil 10). T: 38ºC. SatO2: 97% BEG. Buena respuesta a estímulos. Aspecto de muñeca (mejillas hinchadas, extremidades y tórax delgado con vientre prominente). No exantemas ni petequias. Revascularización normal. Abdomen: Globuloso y depresible. Hepatomegalia. Bazo normal.

CASO CLÍNICO INFORME DEL LABORATORIO Se solicita analítica completa(hemograma, coagulación y bioquímica general, incluyendo perfil lipídico, función hepática, estudio anemia, bioquímica de orina y gasometría capilar)

CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Tanto la clínica y la exploración, como los datos de laboratorio, nos hacen sospechar algún tipo de glucogenosis. La glucogenosis tipo I debe ser considerada en todo lactante que curse con hepatomegalia e hipoglucemia, especialmente si asocia hiperlactacidemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia .

CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecocardiografía: MCH secundaria, sin afectación del septo IV. Ecografía abdominal: alteración de la ecoestructura hepática, lo que sugiere una enfermedad de depósito y permite valorar la presencia de adenomas hepáticos, bazo SHP, riñones grandes con aumento de la ecogenicidad pero con buena diferenciación cortico-medular. Test del glucagón: no se produce aumento de la glucemia, lo que sugiere patología(glucogenosis tipo I), pero no permite un diagnóstico definitivo.

CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Detección de la actividad enzimática de Glucosa-6-fosfatasa en una biopsia de hígado: Esta prueba evidenció una disminución de la actividad enzimática en la paciente. Estudio genético, mediante la secuenciación del gen, estudiando las mutaciones genéticas más frecuentes en pacientes de origen caucásico como son la R83C (32.81%) y la Q347X (20.7%): mutación en homocigosis (p.R83C) causada por la sustitución de una arginina por una cistina en el exón 2 del gen localizado en 17q21.. Estos dos últimos estudios son necesarios para poder distinguir entre los dos subtipos actualmente establecidos de esta glucogenosis: Ia, Ib, puesto que el fenotipo clínico es similar en ambas.

CASO CLÍNICO Glucogenosis tipo Ia o enfermedad de Von Gierke DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Glucogenosis tipo Ia o enfermedad de Von Gierke

CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN La paciente es ingresada para control de la hipoglucemia y desnutrición severa, por lo que se inicia alimentación enteral a través de sonda nasogástrica. Se obtiene una discreta mejoría de la proteinuria con estabilización gasométrica y moderada recuperación de los niveles de lactato y cCHO3- tras los ajustes de hidratos de carbono y de bicarbonato. El objetivo del tratamiento consiste prevenir la hipoglucemia y sus consecuencias. Para ello, se utilizan dos estrategias: la realización de comidas frecuentes (cada 2 a 4 horas) ricas en hidratos de carbono durante el día, junto a una infusión nocturna de glucosa a través de una sonda nasogástrica o bien la administración de almidón crudo de maíz. En este caso, gastroenterología infantil le pauta un régimen de comidas cada 2 horas. Se incluye a la paciente en un protocolo de pretransplante de hepatocitos. La paciente recibe el alta con seguimiento por los servicios de Genética Médica, Gastroenterología infantil, Nefrología infantil y Cardiología pediátrica

CASO CLÍNICO ACTUALIZACIÓN Se desconoce la prevalencia. La incidencia anual es de aproximadamente 1/100.000 (80% tipo a). La enfermedad puede manifestarse al nacimiento por una hepatomegalia o, más frecuentemente, entre los 3 y 4 meses, por síntomas de hipoglucemia de ayuno (temblores, convulsiones, cianosis y apnea). Los pacientes presentan trastornos en la homeostasis de la glucosa caracterizados por una baja tolerancia al ayuno, hepatomegalia significativa (alcanzando en ocasiones entre ocho y diez cm por debajo del reborde costal derecho), retraso en el crecimiento (estatura baja y retraso de la pubertad) que generalmente mejora con una dieta apropiada, osteopenia y, en algunos casos, osteoporosis, cara redondeada “de muñeca”, hipotonía leve, nefromegalia, y un trastorno funcional de las plaquetas que puede provocar una epistaxis frecuente. Puede darse diarrea.

CASO CLÍNICO Las complicaciones tardías son hepáticas (adenomas que raramente se transforman en carcinomas hepatocelulares) y renales (hiperfiltración glomerular que conduce a una proteinuria y en ocasiones a una insuficiencia renal), pero pueden comportar también una anemia, a veces grave, y un riesgo de daño cerebral ligado a la hipoglucemia. En unos pocos casos se ha descrito hipertensión pulmonar. La enfermedad se debe a una disfunción del sistema G6P, un paso clave en la regulación de la glucemia. El tipo a se debe a mutaciones en el gen G6PC (17q21), que causa un déficit de la subunidad catalítica G6P-alfa expresada en hígado, riñón e intestino. Las numerosas mutaciones identificadas subrayan la heterogeneidad alélica de la enfermedad. Su transmisión es autosómica recesiva. El manejo es similar en los dos tipos, a y b. El tratamiento se lleva exclusivamente mediante terapias paliativas que, principalmente a través del seguimiento de unas pautas nutricionales adecuadas, suelen permitir un control aceptable de la sintomatología de la enfermedad.

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