BÚSQUEDA DE UN PONI Isabel A. Pérez Hernández MIR 4 Medicina Interna HU Virgen de la Victoria 19 de abril de 2012 Basado en : Busqueda de un pony, en “Manual de razonamiento clínico”.Kassirer, Wong y Kopelman. Wolters Kluwer/Lippincot Williams and Wilkins. Traduccion: Fernando Fontan.

CASO CLÍNICO Paciente de 62 años que ingresa por cuadro de 4 a 6 meses de evolución de cambios progresivos en estado mental, labilidad emocional, trastornos de la marcha y alteraciones visuales ¿Reversible? ¿Irreversible? Hidrocefalia normotensiva Masas SNC Degenerativos Inflamatorios ¿Dónde encajan las alteraciones visuales?

Antecedentes Personales DM tipo 2 en tto con insulina NPH Alcohol los fines de semana AF sin interés No contactos homosexuales Tto domiciliario: Insulina, Furosemida, ClK. Constantes normales. En silla de ruedas con postura encorvada. Grado de comprensión escaso. Marcha lenta, base amplia y ataxia al darse la vuelta. Balanceo con bipedestación (ojos abiertos y cerrados). Movimientos finos alterados por temblor final. Labilidad emocional (llanto frecuente). AV: 7/200 ambos ojos. No retinopatía.

Diagnóstico diferencial Trastorno neurológico rápidamente progresivo y grave ¿DM?: No retinopatía. Clínica no compatible… Déficit de Vit B 12 Hipotiroidismo Mixedema Trastornos hidroelectrolíticos Neoplasias Sífilis u otras infecciones LES: ¿primera manifestación? ¡¡Empezamos a solicitar pruebas complementarias!!

Complementarias Analítica: LCR: normal. Serología: normal. Hemograma normal, frotis normal. BQ: Gluc 131 mg/dl, Urea 24 mg/dl. Resto normal: electrolitos, pruebas función hepática, tiroideas, gasometría arterial. LCR: normal. Serología: normal. Rx tórax: normal. TAC: normal. RNM: normal. Descartamos: Masas Encefalopatía urémica Encefalopatía hepática Lúes LES Enfermedad de Alzheimer

Faltaban resultados… Vit B12 67 mg/dl Ác. Fólico 15,6 mg/dl. Homocisteína y metilmalónico elevados Clínica no típica No alteraciones hematológicas

Evolución Tras 2 meses tto: Tras 4 meses tto: Estado mental normal. Caminaba sin ayuda. Tras 4 meses tto: Sin labilidad emocional. AV mejor. Conducía automóvil.

¿Y lo del poni? La cianocobalamina es a la demencia lo que el estiércol al poni. Hasta qué punto hay que seguir pidiendo pruebas diagnósticas

Análisis ¿Cuál es el límite al número de pruebas a pedir? ¿A todos los pacientes con síntomas neuropsiquiátricos de causa desconocida se les debe administrar tto empírico con B12? Cuando pedimos una prueba debemos tener en cuenta:Tener en cuenta: riesgos de la prueba Costes Disponibilidad Utilidad: su importancia para la toma de decisiones en clínica Causa potencialmente tratable, sin altos costes y sin riesgos

Análisis El posible sesgo que puede cometerse cuando la mayor parte de los hallazgos clinicos no estan incluídos en el modelo es el cierre precoz, o sea la toma de deciones sin haber recogido toda la información pertinente del paciente. Esto puede ocurrir por olvido(ej. recuperar un hemocultivo) pero tambien por cansancio o mala organización de datos. Una posible causa es tambien la no integración mental adecuada de los datos clínicos ya sea por desconocimiento o mala toma de decisión. Causa potencialmente tratable, sin altos costes y sin riesgos