LACTANCIA Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ISABEL E. ESCOBAR TOLEDO Médica Especialista Toxicología Clínica Hospital Universitario San Vicente Fundación 2

CARACTERÍSTICAS MOLECULARES Concentración libre Peso molecular: Menor 100 Da Liposolubilidad Grado de ionización: Bases débiles Relación leche/Plasma No refleja concentración absoluta en leche materna No tiene en cuenta: Dosis repetidas / crónica Tiempo exposición materna Cantidad leche por sesión Tiempo post parto Enfermedad materna 3

NICOTINA

NICOTINA Alcaloide de origen natural Nicotiana tabaccum Altamente adictiva Receptores colinérgicos nicotínicos Sistema reticular activante Neuronas Dopaminérgicas: Activación Glutamato Inhibición GABA Area Tegmental Ventral, Núcleo Accumbens, Corteza Prefrontal, Area mesolímbica: Sistema de recompensa 5

FARMACOCINÉTICA Absorción Pulmones, mucosa oral, TGI (> si pH alcalino) Volumen de Distribución Aproximadamente 1 L/kg Unión a Proteínas 5-20 % Metabolismo 80-90 % hepático (CYP 2D6, 2A6) Residuos en pulmón y riñón Cotinina (inactivo) Vida media Nicotina: 1-4 horas (menor con uso crónico) Cotinina: 19-20 horas Eliminación Orina: 2-35% sin cambios

NICOTINA Excreción en leche materna Exposición lactante: inhalación y oral Reduce producción de leche Duración lactancia 50% menor No fumadoras: 145 días Fumadoras: 78-100 días Breast-feeding and drug exposure. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25: 195-217

COMPLICACIONES Mayor requerimiento UCI neonatal. Anomalías de la retina: Arterias retinianas estenosadas y rectilíneas (R 52 : 10) Dilatación y tortuosidad vascular de la retina (R 100 : 36) Hemorragia intrarretiniana (R 61 : 31) Síndrome de muerte súbita del lactante (24%). Enfermedades respiratorias, OMA y OMC Fuerte asociación TDAH y CI bajo. J Pediatr 2000; 136: 760-6 Birth Defects Res (Part A) 2003; 67: 65-83 Am J Psychiatry 1996; 153: 1138-42 Pediatrics 2001; 108: 776-89 8

COCAÍNA

COCAÍNA Alcaloide natural: Benzoilmetilecgonina Erythroxylum coca Bloquea recaptación Dopamina, Serotonina, NA Aumenta concentración aminoácidos excitatorios Estimulación SNC, vasoconstricción, adrenérgico sistémico.

FARMACOCINÉTICA Absorción Rápida por todas las rutas. Retraso efecto pico: mucosas, oral Biodisponibilidad 90% IV o fumada 80% Nasal Volumen de Distribución 2,7 L/Kg Unión a Proteínas 90%; Glicoproteína Alfa 1 ácida Metabolismo Norcocaína (5%): Activo Benzoilecgonina (50%): Activo Ecgonina metil ester (45%) : Inactivo (?) Duración acción (minutos) IV/Fumada: 30-60 (Pico 3-5) Nasal: 60-120 (Pico 20-30) Oral o en mucosas: Efecto vasoconstrictor enlentece absorción y retrasa efecto pico. Ecgonina metil ester: según estudios, posible efecto vasodilatador, sedante, anticonvulsivante: PROTECTOR contra dosis letales Cocaína. N-Desmetilación: Norcocaína Hidrólisis no enzimática: Benzoilecgonina Colinesterasas: Ecgonina metil ester 11

COMPLICACIONES Irritabilidad, temblor Vómito y diarrea Moro exaltado Hiperreflexia, clonus Prueba positiva en el lactante hasta 60 horas del último consumo materno. Pediatrics 1989; 83: 337-42

CANNABIS

CANNABIS 66 compuestos aislados: Fitocannabinoides Cannabinoides Δ9-tetrahidrocannabinol Δ8-tetrahidrocannabinol Cannabidiol Cannabigerol Cannabicromeno Cannabiciclol

CANNABIS Contenido compuestos activos Raíces: 10% Tallos: 20% Ramas: 15% Hojas y flores: 15% Semillas: 10%

FORMAS DE CONSUMO Fumada: inicio de acción en minutos, efecto pico 8 minutos. Oral: inicio acción impredecible (1-3 horas), efecto pico 2-4 horas

TOXICOCINÉTICA Distribución Tejidos altamente vascularizados Hígado, corazón, pulmón, yeyuno, riñón, bazo. G. mamaria, placenta, suprarrenal, músculo, tiroides, hipófisis. THC cruza rápidamente la placenta humana. Concentración sangre fetal similares a las de la madre. Acumulación en tejido graso y SNC.

TOXICOCINÉTICA Metabolismo hepático Hidroxilación, glucuronidación, oxidación (CYP2C9, 3A4). Aproximadamente 100 metabolitos aislados. 11-OH-THC mayor actividad. Excreción urinaria (2-7 días) Consumidor habitual o esporádico.

MECANISMO DE ACCIÓN Aumenta conductancia canales de Potasio. Inhibe canales Calcio N y P/Q. Disminuye liberación neurotransmisores. Regula expresión RNAm (c-Fos, Zip-268, c-Jun). Inhibe factores de transcripción nuclear (genes) (CREB/ATF, AP-1 (FOS-JUN) y NF-kB/rel

TOXICODINAMIA Receptor CB1 o Central Corteza frontal Ganglios basales Cerebelo Sistema límbico Hipotálamo Nervios periféricos Corazón y tejido vascular Testículos

TOXICODINAMIA Receptor CB2 o Periférico Bazo Macrófagos Sistema inmune

LACTANCIA THC se excreta en leche materna. 0,8% de ingesta de la madre (un cigarro). Relación leche : plasma = 8 (fumadoras pesadas). Altera calidad y cantidad lactancia. Inhibe producción Prolactina Acción directa glándula mamaria

COMPLICACIONES Somnolencia y sedación Reflejo de succión débil Disminución tono muscular Retraso desarrollo psicomotor Consecuencias a largo plazo???? Neurotoxicology and Teratology, vol. 12, no. 2, pp. 161–168, 1990.

OPIÁCEOS

RECEPTORES OPIOIDES Tres receptores principales (1976) µ - MOP δ - DOP Κ - KOP Receptor Nociceptina/Orfanina (1994) N/OFQ - NOP

MECANISMO DE ACCIÓN Receptores Gi o G0 Reduce producción AMPc Cierra canales de Calcio Disminuye liberación neurotransmisores Aumenta conductancia Potasio Hiperpolarización celular

EFECTOS Receptores µ Analgesia supra y espinal Depresión respiratoria Analgesia periférica Sedación Euforia Depresión respiratoria Dismotilidad GI Prurito Dependencia

EFECTOS Receptores Κ Receptores δ Analgesia espinal Modula función µ Miosis Diuresis Disforia Efectos psicotrópicos Receptores δ Modula función µ Analgesia espinal Analgesia supraespinal Inhibe liberación de Dopamina

PRESENTACIONES

INTOXICACIÓN NEONATAL “Tétrada diagnóstica”: Miosis puntiforme Alteración SNC Depresión respiratoria Disminución peristaltismo

EDEMA PULMONAR No cardiogénico Agonistas y antagonistas Detección precoz Ventilación mecánica PEEP

COMPLICACIONES Síndrome de abstinencia: UCI NEONATAL Náuseas y vómito Irritabilidad y llanto constante Hipertensión/disautonomía Arritmias Hemorragias cerebrales SDRA neonatal UCI NEONATAL Suplencia y reducción progresiva

LACTANCIA METADONA Dosis materna 25-180 mg/d 27-260 ng/mL en leche Ingesta diaria lactante 0,05 mg < 1% dosis materna habitual COMPATIBLE CON LA LACTANCIA Independiente de dosis materna

¿Qué puedo prescribirle?

CONTRAINDICADOS

GRACIAS www.sanvicentefundacion.com