SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO

AGENDA PRESENTACIÓN DEL CASO INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. RESEÑA. ESTADÍOS INMUNOSUPRESIÓN EN EL TRASPLANTADO NEFROPATÍA POR IGA MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA SISTEMA DEL COMPLEMENTO SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO

PACIENTE MASCULINO DE 17 AÑOS QUE ACUDE A LA CONSULTA POR CEFALEAS INTENSAS Y RECURRENTES. PRESENTA ANTECEDENTES DE HTA

17/7/13. EL PRIMER LABORATORIO REVELA. HEMOGRAMA

QUÍMICA

CREATININA 4,49 mg/dL UREA 133

ORINA COMPLETA

METABOLISMO FOSFOCÁLCICO CALCIO SÉRICO 9,9 mg/dL 8,5 – 10,2 FÓSFORO SÉRICO 5,9 2,9 – 4,8 PARATHORMONA 366 pg/mL 15 - 65 25 OH- VITAMINA D 16 ng/mL * METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

* DETERMINACIÓN DE 25-OH-COLECALCIFEROL (25-OH-Vitamina D): VALOR ÓPTIMO: >30 ng/mL INSUFICIENCIA: 20 – 30 ng/mL DEFICIENCIA: <20 ng/mL

27/7/13. LABORATORIO SIMILAR HTO 31% Hb 10,0 CREATININA 3,27 UREA 181 Ac ÚRICO 8,5 PROTEINURIA +++ HEMATURIA 15 – 20 hematíes/campo

CLEARANCE DE CREATININA PROTEINURIA (24 hs) 4,27 g/24 hs CLEARANCE DE CREATININA 66 mL/min DIURESIS 2900 mL

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA “INCAPACIDAD DE LOS RIÑONES PARA LLEVAR A CABO SUS FUNCIONES FISIOLÓGICAS” (TIEMPO DE PROGRESIÓN > 3 MESES)

DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA CAPACIDAD DEL SISTEMA RENAL DE CUMPLIR CON SUS FUNCIONES FISIOLÓGICAS FG

IRC. ESTADÍOS ESTADÍO I: FG > 60 mL/min con proteinuria o evidencia de injuria renal. ESTADÍO II: 45 – 60 mL/min ESTADÍO III: 30 – 45 mL/min ESTADÍO IV: 15 – 30 mL/min ESTADÍO V: FG < 15 mL/min

CLEARENCE DE CREATININA PROTEINURIA (24 hs) 4,27 g/24 hs CLEARENCE DE CREATININA 66 mL/min IRC ESTADÍO I

EVOLUCIÓN 30/07/13 SODIO 146 mEq/L POTASIO 5,1 mEq/L CALCIO SÉRICO 9,9 mg/dL FÓSFORO SÉRICO 5,9 mg/dL PTH 365 pg/mL 25-OH-D 16,6 ng/mL FAN Y DNA NEGATIVOS

Dentro de los valores de referencia PERFIL FÉRRICO Dentro de los valores de referencia Rto de PLAQUETAS N C3 C4 UREA 167 mg/dL CREATININA 4,05 mg/dL

INFORME HISTOPATOLÓGICO DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA DE CEMIC. 16/08/13. INFORME HISTOPATOLÓGICO DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA DE CEMIC. MUESTRA: Riñon; Punción – Biopsia DIAGNÓSTICO: ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA GLOMERULAR CON NUMEROSAS CÉLULAS ESPUMOSAS TÚBULO INTERSTICIALES NEFRITIS CRÓNICA INTERSTICIAL

SE INDICA TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA + Fe + VITAMINA D 21/08/13. EL PACIENTE ES DERIVADO AL SERVICIO DE NEFROLOGÍA DEL HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES SE INDICA TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA + Fe + VITAMINA D

27/09/13. HTO 39% SODIO 139 mEq/L POTASIO 5,8 mEq/L UREA 211 mg/dL CREATININA 4,39 mg/dL

GLUCEMIA N CALCIO SÉRICO FÓSFORO SÉRICO MAGNESIO SÉRICO ALBÚMINA

CLEARANCE DE CREATININA 22 mL/min PROTEINURIA 6,40 g/24hs IRC ESTADÍO IV

PACIENTE EVOLUCIONA A UNA IRC ESTADÍO V CON REQUERIMIENTO DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL INICIA PLAN DE HEMODIÁLISIS TRISEMANAL EN EL MES DE MAYO DEL AÑO 2014

INGRESA EN LISTA DE ESPERA PARA TRANSPANTE RENAL 18/09/14. SE LLEVA A CABO TRANSPLANTE RENAL A DONANTE VIVO RELACIONADO

TRASPLANTE RENAL DONANTE VIVO RELACIONADO 18 DE SEPTIEMBRE 2014 TRASPLANTE RENAL DONANTE VIVO RELACIONADO MADRE 50 Años Cl Cr: 94 ml/min Proteinuria 24 hs: 0,2 g/día

ESQUEMA INMUNOSUPRESOR METILPREDNISONA + DEXAMETASONA MICOFENOLATO TACROLIMUS TIMOGLOBULINA

18/09/14. LABORATORIO PRE TX HTO 27% SODIO 141 mEq/L POTASIO 5,7 mEq/L PROTEÍNAS TOTALES 5,9 g/dL UREA 120 mg/dL CREATININA 9,85 mg/dL

EVOLUCIÓN POS TX 18/9 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9 24/9 25/9 HEMATOCRITO 27 28 30 24 23 CREATININA 9,85 9,71 7,53 3,90 2,51 1,99 1,86 2,14

PTE PRESENTA UN DETERIORO DE LA FN RENAL 30/09/14 PTE PRESENTA UN DETERIORO DE LA FN RENAL HTO 20% HEMOGLOBINA 7,3 g/dL CREATININA 3,49 mg/dL* *CREATININA AL EGRESO: 2,14 mg/dL

SE TOMA MUESTRA PARA BIOPSIA RENAL

HIPÓTESIS IRA POS TX RENAL? RECHAZO AGUDO?

DESCARTAN RECHAZO AGUDO RESULTADOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA: DESCARTAN RECHAZO AGUDO

ESTENOSIS DE LA ARTERIA DEL INJERTO 03/10/14 DOPPLER RENAL + ANGIOGRAFÍA DE LA ARTERIA RENAL ESTENOSIS DE LA ARTERIA DEL INJERTO

REQUIRIÓ ANGIOPLASTÍA + STENT

SE CONSTATA TROMBOSIS VENOSA ILÍACA, POR LO CUAL SE DECIDE LA ANTICOAGULACIÓN DEL PACIENTE

CLEARENCE DE CREATININA 05/01/15. EL LABORATORIO INFORMA: HTO 35% CREATININA 2,26 mg/dL PROTEINURIA 1,44 g/24hs CLEARENCE DE CREATININA 53 mL/min

HEMATÍES DISMÓRFICOS HEMATÍES 10 – 20/CAMPO HEMATÍES DISMÓRFICOS 69% ACANTOCITOS 59%

RECUENTO DE HEMATÍES DISMÓRFICOS HEMATURIA A través de una muestra adecuada de orina, se puede evaluar la hematuria y tener indicios de lo que sucede a nivel del parénquima renal y/o vías urinarias. RECUENTO DE HEMATÍES DISMÓRFICOS

¿Qué hacemos en el laboratorio? Se solicitan 2 muestras: 1° orina de la mañana. Orina con retención de 3 hs. Condiciones de las muestra: pH ácido ≤ 5.6. Densidad > 1.015 gr/ml. No ITU ni macrohematuria.

HEMATURIA EUMÓRFICA Contorno liso. Discos uniformes bicóncavos. Aprox. 7 micras de diámetro. Carecen de núcleo.

HEMATÍES DISMÓRFICOS Son hematíes que han sufrido alteraciones en su membrana, poseen propiedades físico-químicas alteradas fragilidad osmótica, deformación, diferentes tamaños. Hay formas específicas que ayudan a identificar daño glomerular y diferenciar la hematuria urológica.

DISMORFIAS INESPECÍFICAS: DISMORFIAS ESPECÍFICAS: HEMATURIA DISMORFIAS INESPECÍFICAS: VIAS URINARIAS DISMORFIAS ESPECÍFICAS: GLOMERULARES Anulares Target o diana Espiculados Microcitos ACANTOCITOS Estrellados Fantasmas Septados Gigantes ORIGEN URINARIO: LITIASIS, TUMOR, INFECCIÓN. ORIGEN GLOMERULAR

HEMATURIA DISMÓRFICA

HT: x/campo | HD: xx% | A: xxx% ¿Qué hacemos en el laboratorio? SE CUENTA EN 10 CAMPOS DE 40X, LOS HEMATÍES TOTALES, LOS DISMÓRFICOS ESPECÍFICOS Y LOS ACANTOCITOS. HT: x/campo | HD: xx% | A: xxx%

20% -70% HEMATÍES DISMÓRFICOS + % ACANTOCITOS > 5 HEMATURIA GLOMERULAR

INFORME HISTOPATOLÓGICO 05/01/15. INFORME HISTOPATOLÓGICO GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL SEGMENTARIA LEVE CON DEPÓSITOS PREPONDERANTES DE IgA

Nefropatía por IgA Glomerulopatía primaria más común. Descripta en 1968 por Jean Berger y Hinglais. Depósitos predominantes de IgA en el mesangio con proliferación e hipercelularidad. 20 a 40% de progresión a IRC terminal. Más frecuente entre 2da y 3era década de la vida. Mayor en hombres que en mujeres.

FISIOPATOLOGÍA Defecto en la glicosilación IgA a nivel mesangial. IgG anti IgA mesangial. Depósitos de C3 y C4. Proliferación mesangial. Implica la participación de PDGF y TGF-B.

19/02/15 HTO 34% PLAQUETAS 236000/uL UREA 271 mg/dL CREATININA

??????

06/03/15. EL PACIENTE ES SOMETIDO A CIRUGÍA PARA COLOCACIÓN DE CATÉTER DE TESSIO E INGRESA NUEVAMENTE EN PLAN DE HEMODIÁLISIS

CLEARANCE DE CREATININA 10/03/15. HTO 36% PLAQUETAS 153000/uL UREA 115 mg/dL CREATININA 2,51 mg/dL PROTEINURIA 0,91g/24hs CLEARANCE DE CREATININA 42 mL/min

HEMATURIA DISMÓRFICA + PROTEINURIA NO NEFRÓTICA EN UN TRANSPLANTADO RENAL MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA. OBJECIONES HAPTOGLOBINA NORMAL LDH NORMAL RETICULOCITOS NORMALES O BAJOS

2. VASCULITIS 3. GLOMERULONEFRITIS POR DEPÓSITO DE IgA 4. GLOMERULONEFRITIS DE NOVO 5. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA PRIMARIA EN EL INJERTO

ESQUISTOCITOS POR FROTIS 11/05/15. HTO 19% PLAQUETAS 40000/uL CREATININA 3,69 mg/dL EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA INFORMA VR DÍMERO D 1630 ng/mL 50 – 500 ng/mL ESQUISTOCITOS POR FROTIS 5 – 10/campo

Dx: MICROANGIPATÍA TROMBÓTICA 21/05/15. Dx: MICROANGIPATÍA TROMBÓTICA PTT vs SUH atípico REQUIERE PLASMAFÉRESIS

INICIA TTO CON ECULIZUMAB 29/05/15. INICIA TTO CON ECULIZUMAB

02/06/15. GASTROENTEROLOGÍA PACIENTE EN SEGUIMIENTO POR SANGRADO DIGESTIVO OSCURO EVIDENTE

EVOLUCIÓN FECHA 29/05 30/05 31/05 02/06 03/06 HTO 16% 23% 21% 17% PLAQ 50000/uL 40000/uL 33000/uL 47000/uL 43000/uL UREA 102 mg/dL 108 mg/dL CREA 3,53 mg/dL 3,72 mg/dL 3,39 mg/dL LDH 1400 UI/L 1470 UI/L HAPTOGLOBINA <24 mg/dL

EVOLUCIÓN FECHA 04/06 05/06 06/06 07/06 10/06 HTO 20% 21% 17% 23% PLAQ 47000/uL 39000/uL 40000/uL 50000/uL UREA 182 mg/dL CREA 2,65 mg/dL LDH 1800 UI/L 1594 UI/L 1293 UI/L 1843 UI/L 1531 UI/L HAPTOGLOBINA <24 mg/dL C3 63 mg/dL 7 mg/dL 88 mg/dL C4 <8 mg/dL 11 mg/dL 18 mg/dL

02/06/15. REQUERIMIENTO DE UNA 2º PLASMAFÉRESIS. 04/06/15. HEMATOLOGÍA INFORMA ESQUISTOCITOS EN FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA. (5 – 10/campo). 06/06/15. SANGRADO DIGESTIVO PERSISTENTE. REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL. 13/06/15. CAMBIO EN EL ESQUEMA INMUNOSUPRESOR. INICIA BELATACEPT.

EVOLUCIÓN FECHA 16/06 25/06 HTO 23% 28% PLAQ 37000/uL 102000/uL UREA 142 mg/dL 180 mg/dL CREA 2,76 mg/dL 2,95 mg/dL RETICULOCITOS 4,8 % HAPTOGLOBINA 86 mg/dL 99 mg/dL C3 77 mg/dL 113 mg/dL C4 12 mg/dL 14 mg/dL

CONCLUSIÓN CRITERIOS DE MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA CONSUMO DEL COMPLEMENTO RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ECULIZUMAB

SUH atìpico MEDIADO POR EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

SISTEMA DEL COMPLEMENTO Componentes humorales de la inmunidad innata. Proteínas sintetizadas, en su mayoría, por los hepatocitos. Se encuentran normalmente en forma inactiva. Se activan por un mecanismo de proteólisis en cascada.

FUNCIONES BÁSICAS PRODUCCIÓN DE INFLAMACIÓN OPSONIZACIÓN DE MICROORGANISMOS EFECTO CITOTÓXICO DIRECTO POTENCIACIÓN DE LA RESPUESTA B

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO PUEDE ACTIVARSE MEDIANTE 3 VÍAS DIFERENTES: VÍA CLÁSICA VÍA ALTERNA VÍA DE LAS LECTINAS

ECULIZUMAB

ECULIZUMAB

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