Notas de enfermería

NOTAS DE ENFERMERIA Son un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados brindados.

TIPOS DE DATOS SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. OBJETIVOS: estos datos comprenden: las medidas de lo signos vitales, ej: vómito, diarrea, sangrado etc.

OBJETIVOS Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados. Aportar información para el diagnóstico médico del paciente. Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal. Estudios de investigación

Importancia de las notas de enfermería Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente. Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal. Se puede identificar las necesidades del paciente.

Componentes de las notas de enfermería Fecha Hora Contenido Firma

El contenido de las notas de debe cumplir los aspectos siguientes: Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente. Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional. Reacción a medicamentos y tratamientos. Condición de higiene y cuidados prestados. Observaciones objetivas y subjetivas. Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos. Educación impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

firma Cada registro de las notas de enfermería estará firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre completoy la titulación. Ej. Claudia Morales – Auxiliar de Enfermería.

En general las notas de enfermería registran los siguientes tipos de información Valoración del paciente por el personal de enfermería, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia. Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera. Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico.

Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería. Valoraciones realizadas por el médico Valoraciones de otros miembros del equipo de salud como: nutricionista, fisioterapista, etc. Plan de cuidados de enfermería: indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente: 1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo: Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de animo Un cambio en el nivel de conciencia Cualquier cambio en el funcionamiento físico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual

3) Cualquier signo o síntoma físico que: Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de eliminar tras una cirugía 4) Cualquier intervención de enfermería proporcionada como: Medicamentos administrados Tratamientos Educación Procedimientos y exámenes diagnósticos.

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas: ¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué le observa y que refiere el paciente? ¿Qué le hace? ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son: Que sean sistemáticas Lógicas Claras Concretas Precisas Breves Objetivas La narración con orden lógico El vocabulario sea técnico Lenguaje claro Evitar abreviaturas Sin juicios.

CARACTERISTICAS: NO PUEDEN HACERSE borrones y tachones, no utilizar corrector. En caso de error pasar una línea sobre lo corregido, entre paréntesis (error). Recuerde las notas que realice en la Historia Clínica tienen carácter legal por lo que deben ser claras y precisas.

exactitud Exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más exacto decir que el paciente rechazó el medicamento, que decir que el paciente no coopera. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no está seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario. BUENA ORTOGRAFIA.

NOTAS DE INGRESO: Por URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CONSULTA EXTERNA. Servicio al cual ingresa. Cómo viene: caminando, en camilla etc. Quien lo acompaña: familiar, camillero etc. Motivo de Consulta: como lo dice el paciente “ me duele la cabeza”. Descripción Cefalo-caudal del paciente: lo importante y alterado. Antecedentes: Personales: Patologías, medicamentos, hospitalizaciones, cirugías, fracturas, alergias, inmunizaciones, ginecológicos. Familiares: madre, padre, tíos. Hábitos: fumar, alcohol, sustancias psicoactivas. Signos Vitales.

NOTAS DE RECIBO Cuando recibo el paciente hospitalizado u observación. Servicio: recibo paciente en el servicio… Acompañamiento. Posición. En la Valoración: Estado Neurológico: Conciencia, Orientación, Glasgow (si lo requiere). Pupilas. Patrón Respiratorio: Normal? Soporte de O2. Hemodiamia: estable o alteraciones: cuales. Medios Invasivos: -LEV (especificar) con o sin flebitis. – Sondas, Cateteres, Drenajes, Férulas, etc. Lo que el paciente manifieste. Diagnóstico Médico (según protocolo de la institución).

NOTAS DE ENTREGA Servicio. Acompañamiento. Posición. A la valoración: Estado Neurológico. Patrón Respiratorio. Hemodinamia. Medios Invasivos. Pendientes: exámenes, procedimientos, resultados, valoraciones, traslados etc.

NOTAS DE TRASLADO Servicio o institución al cual se realiza el traslado. Cómo? Camilla, silla de ruedas. Acompañamiento. En la valoración: Estado Neurológico. Patrón Respiratorio. Hemodinamia. Medios Invasivos. Signos Vitales. Historia Clínica, resultados de laboratorio. Elementos Personales. Medicamentos.

NOTAS DE EGRESO Servicio del cual egresa. Condiciones: buenas condiciones generales. Cómo? Silla ruedas. Acompañamiento. Fómulas, recomendaciones, registros (nacido vivo), educación. Entrega de Rx, ex laboratorio, patologías etc. Signos Vitales.

Notas de fallecimiento Describir detalladamente sintomatología del paciente. A quién se avisó. Quién lo valoró. Tratamientos administrados. En orden, con horas. Medidas de Reanimación. Hora del fallecimiento. Arreglo del cadáver.

NOTAS DE ACTIVIDADES PUNTUALES 7.30 Baño del paciente ( tipo, acompañamiento, cuidados); aseo de la unidad: tipo de tendido de cama, lubricación de la piel, como se deja. 8.00 Tipo de Dieta: asistida o no. Tolerancia, cantidad. 9.00 Se canaliza vena en:; previa asepsia según protocolo, con Catéter Venoso Periférico #...con retorno positivo, se instala equipo de venoclisis… con líquidos… y cantidad. Se fija con… y se marca con fecha, hora, firma y # de catéter. Se deja goteo a… procedimiento sin complicaciones o múltiples venopunciones, # de catéteres usados.