DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.

Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La mortalidad por enfermedades del corazón es la primera causa de muerte en México y la enfermedad cerebrovascular ocupa el sexto lugar. Los principales factores causales relacionados con estas enfermedades son: dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial.

Diez Principales Causas de Mortalidad Estados Unidos Mexicanos Tasa por 100,000 habitantes

Factores de Riesgo Categorías Factores de Riesgo Independientes, Mayores. Hábitos de Vida Nuevos, que están surgiendo. NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001

ATP III: LDL-C, HDL-C, Colest. Total Alto 240 Límite Alto 200–239 Deseable <200 CT (mg/dL)‏ Alto (deseable)‏ 60 Bajo <40 HDL-C (mg/dL)‏ Muy Alto 190 160–189 130–159 Normal, cerca de óptimo 100–129 Optimo <100 LDL-C (mg/dL)‏ Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

ATP III: Risk Categories, LDL-C Goals <160 0–1 risk factor* <130 2 risk factors (10-year risk 20%)‏ <100 CHD and CHD risk equivalents (10-year risk >20%)‏ LDL-C Goal (mg/dL)‏ Risk Category *Almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%; thus, Framingham risk calculations are not necessary. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no son LDL-C Tabaquismo Hipertensión Arterial: TA  140/90 mm Hg o en medicamento antihipertensivo HDL-C bajo: 40 mg/dL* Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado): Hombres con edad  55 años Mujeres con edad  65 años Edad hombres  45 años mujeres  55 años * HDL-C 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace que se quite otro factor de riesgo. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Factores de Riesgo Hábitos de Vida Obesidad (IMC  30)‏ Inactividad Física (Sedentarismo)‏ Dieta Aterogénica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Assessing CHD Risk in Men ATP III Framingham Risk Scoring Step 1: Age Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160 2 3 Step 4: Systolic Blood Pressure Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 6: Adding Up the Points Step 7: CHD Risk Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 17 30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1 Step 2: Total Cholesterol HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Step 3: HDL-Cholesterol Step 5: Smoking Status Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1 Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Assessing CHD Risk in Women ATP III Framingham Risk Scoring Step 1: Age Years Points 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16 Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5 160 4 6 Step 4: Systolic Blood Pressure Age Total cholesterol HDL-cholesterol Systolic blood pressure Smoking status Point total Step 6: Adding Up the Points Step 7: CHD Risk Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk <9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 25 30% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2 Step 2: Total Cholesterol HDL-C (mg/dL) Points 60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Step 3: HDL-Cholesterol Step 5: Smoking Status Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 9 7 4 2 1 Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Nuevos, Emergentes Factores de Riesgo Lipoproteina (a)‏ Homocisteína Factores Pro - trombóticos Factores Pro - inflamatorios Glucosa de Ayuno Anormal Ateroesclerosis Subclínica Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Factores de Riesgo Enfermedad Cardíaca Coronaria Framingham Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq. Equivalentes a Enfermedad Coronaria Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica. Predisponentes Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores Psicosociales, Etnicidad. Condicionales o Emergentes Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Fibrinógeno). MICROALBUMINURIA Marcadores Pre-clínicos Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria, Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), MICROALBUMINURIA Investigar Isquemia Silenciosa EKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusión Cobb FR, Kraus WE, et al. American Heart Journal 146 (4), Oct, 2003. Cohn JN, Hoke L, et al. American Heart Journal 146: 679-685, Oct, 2003.

Framingham Risk Score/NCEP LOW INTERMEDIATE HIGH < 10 % 10 – 20 % > 20 % 1 or NO RF ≥ 2 RF Coronary heart disease equivalent Predisposing Risk Factors Conditional Risk Factors Pre-clinical Disease Markers Assess Silent Ischemia - + - + - + - - + - - + Therapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Medical Therapy if needed Medical Therapy as needed Aggressive Medical Therapy Cobb FR, Kraus WE, et al. Am. Heart J. 146 (4), Oct, 2003. Cohn JN, Hoke L, et al. Am.Heart J.146: 679-685, Oct, 2003.

ENFERMEDAD Obesidad HTA Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia > 200 mg Hipertrigliceridemia < 35 HDL reducido 160 mg LDL elevado 240 Hipercolesterolemia Glucemia en ayuno > 140 Diabetes Mellitus TA 140/90 HTA IMC > 30 Obesidad CRITERIO DIAGNOSTICO ENFERMEDAD 1993 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

Prevalencia de las Dislipidemias en México Población de 20 a 69 años 11.2% * Hipercolesterolemia Normal 88.8% *NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias (200 mg/dl), Sep. 2001 Fuente: ENEC 1993.

Prevalencia de las Dislipidemias en México (HDL): 36.9% Hipoalfalipo_ proteínemia Normal Población de 20 a 69 años 63.1% Fuente: ENEC 1993.

Hipertrigliceridemia Prevalencia de las Dislipidemias en México Población de 20 a 69 años 37.6% * Hipertrigliceridemia Normal 62.4% *NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias (150mg/dl), Sept. 2001. Fuente: ENEC 1993.

Prevalencia nacional de hipercolesterolemia según nivel educativo % Nivel Educativo FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93

Prevalencia de Hipercolesterolemia según Grupo de Edad % Grupo de Edad FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de 20 a 69 años de Edad en México Hipertensión 26.6% Tabaquismo 25.0% Obesidad 21.0% Sedentarismo(2) 55.0% Diabetes 11.8 %* Hipercolesterolemia 11.2% Hipertrigliceridemia 20.0% Consumo de alcohol(1) 66.0% Consumo de sal(3) 75.0%  de C-HDL 36.0% Fuente: DGE/INNSZ/ENEC 1993. más de 3g al día. (2) falta de actividad física habitual. (3) más de 6 gramos al día. * ENSA 2000

Estudios de prevención de eventos cardiovasculares Cambios en LDL (%)‏ Reducción de eventos Mortalidad Coronaria total ESTUDIO -23% -40% -25% AFCAPS/TExCAPS -22% WOSCOPS -9% -24% -32% CARE LIPID -30% -42% -35% 4S Mortalidad

Recomendaciones internacionales: National Cholesterol Eucation Program Joint European Society Cardiology American College of Physicians American Diabetes Association La aplicación de recomendaciones y consensos internacionales en nuestro país, tiene la limitación de que la prevalencia de las Dislipidemias es distinta , en comparación con poblaciones caucásicas.

Recomendaciones Nacionales: NOM - para la Prevención Tratamiento y Control de las Dislipidemias. La prevalencia de algunas Dislipidemias, como la hipertrigliceridemia, es casi el doble a la descrita en poblaciones caucásicas.

Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

Vía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas Sist. Fagocítico mononuclear Grasa de la dieta LPL AII AII AIV AIV E Hígado AI AI AGL Quilomicrón Remanente de quilomicrón E CII TG E CII B48 + Glicerol B48 CIII TG CE AGL CII Col PTEC Adipocitos de músculo y pulmón CIII Apos PL HDL L-CAT

Vía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas Hígado Acidos biliares TG, CT B-100, PL LPL HTGL B100 RE B100 Hígado VLDL Remanentes IDL LDL Adipocitos músculo y pulmón AGL E CII E CII B100 RB100 TG CE Apos PTEC PL Apos PL Mecanismos independientes del receptor CL HDL Tejidos periféricos L-CAT CE AI

Metabolismo de las HDL Hígado HDL naciente Hígado L-CAT AII AI AIV HDL CE L-CAT CL PL Apos CL CE PL PTEC TG Ac. biliares Tejidos periféricos Quilo, VLDL, Remanentes Circulación Entero-hepática Lipoproteínas ricas en triglicéridos

Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

Clasificación de los lípidos concentración sanguínea (mg/dl)‏ Recomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo CT <200 200-239  240 ------- C-LDL <130 130-159  160  190 TG <150 150-200 >200 >1000 C-HDL >45 35 - 45 <35 ------- NOM Sep 2001

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)‏ Total Cholesterol (mg/dL): <200 Desirable 200–239 Borderline high 240 High

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification LDL Cholesterol (mg/dL)‏ <100 Optimal 100–129 Near optimal/above optimal 130–159 Borderline high 160–189 High 190 Very high

Three Categories of Risk that Modify LDL-Cholesterol Goals LDL Goal (mg/dL)‏ <100 <130 <160 Risk Category CHD and CHD risk equivalents Multiple (2+) risk factors Zero to one risk factor

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)‏ HDL - Cholesterol (mg/dL)‏ <40 Low 60 High

Clasificación de las Dislipidemias por su orígen. Primarias: Esporádicas Familiares monogénicas poligénicas Secundarias

Etiología de las dislipidemias mixtas PRIMARIAS: Hiperlipidemia familiar combinada Deficiencia parcial de lipasa lipoprotéica Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia poligénica Hipertrigliceridemia familiar

Etiología de las dislipidemias mixtas SECUNDARIAS Diabetes Síndrome de resistencia a la insulina Embarazo Síndrome nefrótico e insuficiencia renal Diálisis y hemodiálisis Medicamentos

Clasificación por fenotipos Frederickson y Levy Lechoso VLDL/QM TG V Si Turbio VLDL IV IDL Col/TG III LDL / VLDL IIB Claro LDL Col IIA No Quilomicrones I Aterosclerosis Suero Lipoproteína Lípidos Fenotipo

Clasificación práctica y simple. Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG. Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el CT. Mixtas: CT y TG elevados.

DISLIPIDEMIA DIABÉTICA Mortalidad del >20% a 10 años HIPERTRIGLICERIDEMIA C-HDL  LDL pequeñas y densas La diabetes se considera, per se, un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO Mortalidad del >20% a 10 años NCEP mayo 2001

DETECCIÓN La medición de lipoproteínas o perfil de lípidos (CT, HDL y TG) en sangre: se realizará cada cinco años, a partir de los 20 años de edad en sujetos sin factores de riesgo.

DETECCIÓN En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o Cardiopatía Coronaria: se realizará a partir del conocimiento, con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico.

Estudios de laboratorio útiles en pacientes con Hiperlipidemias mixtas Glucosa Exámen general de orina. Creatinina Fosfatasa alcalina PFT´s y TSH Electroforesis de lipoproteínas Apoproteínas α y ß sérica

Contenido Importancia Evidencia Epidemiológica Fisiología de las Lipoproteínas Clasificación de Dislipidemias Tratamiento

Guías Terapéuticas en el Manejo de DISLIPIDEMIAS Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.

Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias Educación Dieta Ejercicio Suspensión del tabaco y el alcohol Eliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidos Estudio de la familia

Polinsaturadas/Saturadas APORTE ENERGETICO DERIVADO DEL CONSUMO DE PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS Hombre del paleolítico Hombre contemporáneo % % 33 12 Proteínas Carbohidratos Grasas 46 46 21 42 Relación del tipo de grasa 1.41 Polinsaturadas/Saturadas 0.44 Ingesta diaria 11,000 Sodio (mg)‏ 3,400 Potasio (mg)‏ 690 2,400

alimentación saludable Las dislipidemias son prevenibles; a excepción de las de origen genético o primarias. Los factores de riesgo modificables necesarios para la prevención y control de las dislipidemias son: alimentación saludable actividad física adecuada control de peso

LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) And Drug Therapy in Different Risk Categories 190 (160–189: LDL- lowering drug optional)‏ 160 <160 0–1 Risk Factor 10-year risk 10– 20%: 130 10-year risk <10%: 160 130 <130 2+ Risk Factors (10-year risk 20%)‏ 130 (100–129: drug optional)‏ 100 <100 CHD or CHD Risk Equivalents (10-year risk >20%)‏ LDL Level at Which to Consider Drug Therapy (mg/dL)‏ LDL Level at Which to Initiate Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) (mg/dL)‏ LDL Goal (mg/dL)‏ Risk Category ATP III, 2001

Criterios para iniciar el tratamiento nutricional < 100 > 100 mg/dl Con evidencia de enfermedad coronaria <130 mg/dl <100 mg/dl 130 mg/dl 130 b) 2 o más factores de riesgo c)Diabetes >160 mg/dl > 160 mg/dl Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor Meta del tratamiento Nivel de C-LDL NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6

DISLIPIDEMIA DIABÉTICA Objetivos terapéuticos Objetivo primario: Reducir C-LDL a < de 100 mg/dl Objetivo secundario: Reducir COLESTEROL NO-HDL a menos de 130 mg/dl Alcanzar nivel META antes de tratar COLESTEROL NO-HDL

PLAN DE ALIMENTACION DIETA FASE I Reducir contenido de grasas saturadas y colesterol 25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas 50 a 60% carbohidratos complejos No más del 20% de proteinas Consumir menos de 300 mg de colesterol al día Reduce 3 a 14% niveles de colesterol NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

PLAN DE ALIMENTACION DIETA FASE II Si no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 meses Pacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosa Requiere asesoria por profesionales de la nutrición Consumir menos de 200 mg de colesterol al día Menos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadas NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

ACTIVIDAD FISICA TIPO AEROBICO GRANDES GRUPOS MUSCULARES CAMINATA (PASO VIGOROSO), BICICLETA, NATACION...... 3 - 4 VECES POR SEMANA

PLAN DE EJERCICIO BASICO - INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento - DURACION. - 10 A 30 MINUTOS - FRECUENCIA . - 3 A 4 VECES POR SEMANA - MODALIDAD. - AEROBICO

Medicamentos Hipolipemiantes Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa). Resinas de Intercambio Aniónico. Acido Nicotínico y Acipimox. Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico). Probucol Inhibidores de la Absorción Intestinal de Colesterol Policosanol (PPG – 5). Aceites de Pescado (Docosahexanóico y Eicosapentanóico)‏

Indicación Terapéutica Hipercolesterolemia: Estatinas Ac. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Hipertrigliceridemia: Fibratos Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia:

Tratamiento Farmacológico Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)‏ Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30% Elevación de HDL -C 5 – 15 % Efectos Indeseables Miopatía Incremento en enzimas hepáticas Contraindicaciones Absolutas: Enfermedad hepática Relativas: Uso de ciertas drogas NCEP: ATP III, 2001

Características de las estatinas disponibles en México 10-80 mg/d 0.4 – 0.8 mg/d 10, 20 mg tab 0.4 mg tab Lipitor Baycol Atorvastatina Cerivastatina* *Fuera del Mercado 20, 40 mg tab Canef 20-80 mg/d Lescol Fluvastatina 5-80 mg/d 5, 10, 20 mg tab Zocor Simvastatina 20-40 mg/d 20 mg tab Pravacol Pravastatina Mevacor Lovastatina Dosis Presentación Nombre Medicamento Características de las estatinas disponibles en México Rosuvastatina Crestor 10, 20 mg tab 10 – 40 mg/d Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001

Tratamiento Farmacológico Resinas de Intercambio Aniónico (Secuestrantes de Acidos Biliares)‏ Acciones Mayores: Reduce LDL-C un 15 – 30% Eleva HDL-C un 3 – 5% Puede aumentar los TG Efectos Indeseables: Gastrointestinales: discomfort / constipación Disminuye absorción de otras drogas Contraindicaciones: Disbetalipoproteinemia TG elevados (especialmente >400 mg/dL)‏ NCEP: ATP III, 2001

Secuestrantes de Acidos Biliares Medicamento Rango de Dosis Colestiramina 4–16 g Colestipol 5–20 g Colesevelam 2.6–3.8 g NCEP: ATP III, 2001

Secuestrantes de Acidos Biliares Beneficios terapéuticos demostrados Reduce eventos coronarios mayores Reduce mortalidad cardiovascular NCEP: ATP III, 2001 LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984

Tratamiento Farmacológico Acido Nicotínico Acciones Mayores Disminuye LDL-C 5–25% Disminuye TG 20–50% Eleva HDL-C 15–35% Efectos Colaterales: “flushing”, hiperglucemia, hiperuricemia, molestias GI, hepatotoxicidad. Contraindicaciones: enfermedad hepática, gota, ulcera péptica NCEP: ATP III, 2001

Acido Nicotínico Presentación Dosis Liberación Rápida 1.5 – 3 g (cristalina)‏ Liberación Lenta 1–2 g Liberación Sostenida 1–2 g NCEP: ATP III, 2001

Acido Nicotínico (continuación)‏ Beneficios Terapéuticos Demostrados Reduce eventos coronarios mayores Posiblemente reduzca mortalidad total NCEP: ATP III, 2001 CDP J. Am. Coll. Cardiol. 8:1245, 1986 FATS Ann N Y Acad Sci. 748:407, 1995

Tratamiento Farmacológico Derivados del Acido Fíbrico Acciones Mayores Disminuye LDL-C 5–20% (Tg normales)‏ Puede elevar LDL-C (Tg altos)‏ Disminuye TG 20–50% Eleva HDL-C 10–20% Efectos Indeseables: dispepsia, cálculos biliares, miopatía. Contraindicaciones: Enfermedad Renal or Hepática Severa. NCEP: ATP III, 2001

Características Fibratos disponibles en México 400-800 mg/d 400 mg tab Solibay 200 mg/d 600 – 1200 mg/d 100 mg tab 600 mg tab Controlip Lopid Fenofibrato Gemfibrozil Bezalip R 200-600 mg/d 200 mg tab Bezalip Bezafibrato 100 mg/d 100 mg comp Oroxadin Ciprofibrato Tricerol Etofibrato 1-2 g/d 500 mg cap Atromid S Clofibrato Dosis Presentación Nombre Medicamento Características Fibratos disponibles en México Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001

Derivados del Acido Fíbrico Beneficios Terapéuticos Demostrados Reduce progresión de lesiones coronarias Reduce eventos coronarios mayores NCEP: ATP III, 2001 WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978 HHS NEJM 317: 1237, 1987 BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996 BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998 VA-HIT NEJM 341:410, 1999

Hipertrigliceridemia y Diabetes Mellitus Los fibratos son los fármacos de primera elección en el paciente diabético: No modifican los niveles de glucosa. Los niveles de TG deben ser <150 mg/dl Los niveles de C-HDL >45 mg/dl Debido a su excreción predominantemente renal su dosis debe reducirse en pacientes con nefropatía diabética

Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia LDL-C TG HDL-C 10 +5.7 5 +1.3* +0.4 Mean %  from baseline -1.6 -5 -5.7* -10 -15 Placebo (n=226)‏ -16.9* Ezetimibe 10 mg (n=666)‏ -20 *P<0.01. Dujovne CA et al. Am J Cardiol. 2002;90:1092-1097.

Statin + Ezetimibe (n=379)‏ Effect of Ezetimibe + Statin Therapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia LDL-C HDL-C TG 5.0 +2.7 † +1.0 0.0 -5.0 -2.9 -3.7 %  from baseline -10.0 -15.0 -14.0* -20.0 -25.0 Statin + Placebo (n=390)‏ -25.1* -30.0 Statin + Ezetimibe (n=379)‏ *P<0.001 vs placebo. †P<0.05 vs placebo. Gagné C et al. Am J Cardiol. 2002;90:1084-1091.

Indicación Terapéutica Hipercolesterolemia: Estatinas Ac. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol Hipertrigliceridemia: Fibratos Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: Si no hay respuesta se debe combinar medicamentos

Benefit Beyond LDL Lowering: The Metabolic Syndrome as a Secondary Target of Therapy General Features of the Metabolic Syndrome: Abdominal obesity Atherogenic dyslipidemia Elevated triglycerides Small LDL particles Low HDL cholesterol Raised blood pressure Insulin resistance ( glucose intolerance)‏ Prothrombotic state Proinflammatory state ATP III, 2001

Muchas Gracias SZG / 2004