Hipercalcemia e Hipocalcemia Tema 1.7 Hipercalcemia e Hipocalcemia Dr. Pedro Alberto García-Hernández Profesor de Medicina Interna y Endocrinología Director del Centro de Osteoporosis Facultad de Medicina y Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey N. L. México. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)

Hipercalcemia Definición. Es un aumento anormal de la concentración sèrica de calcio ionizado

Causas de Hipercalcemia I Mediadas por Hormona Paratiroidea Hiperparatiroidismo Primario Familiar, esporádico (neoplasia endocrina múltiple tipo I y II) Hipercalcemia Hipocalciurica familiar Secreción ectopica de Hormona paratiroidea por tumores (muy rara) No mediada por Hormona Paratiroidea Relacionadas a enfermedad maligna Hipercalcemia Osteolitica local Hipercalcemia Humoral de afecciones malignas Mediadas por vitamina D Intoxicación por vitamina D Producción excesiva de 1,25(OH)2D en trastornos granulomatosis

Causas de Hipercalcemia II Otras Endocrinopatias Tirotoxicosis Hiposuprarrenalismo Inmovilización con aumento del recambio óseo : Enfermedad de Paget Insuficiencia Renal Aguda con rabdomiolisis Ingestión de Carbonato de calcio (síndrome de leche y alcalinos) Condroplasia metafisiaria similar a la de Jansen (que activa la mutación del receptor de la Hormona Paratiroidea)

Hipercalcemia Sintomatología Parte de la Enfermedad de Base Causados por la propia hipercalcemia -Gran variedad de síntomas y afecta a Múltiples órganos -La severidad y presentación no están exclusivamente relacionados a grado de Hipercalcemia -Factores agravantes (edad, sitios de las metástasis, Insuficiencia renal o hepática)

Hipercalcemia Sintomatología General deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito y polidipsia Neuromuscular fatiga, letárgica, debilidad muscular, hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones, obnubilación y coma Gastrointestinal náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico, Pancreatitis aguda Renal poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis, Nefritis intersticial, hipercalciuria y Nefrolitiasis Cardiaco bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias auriculares y ventriculares, Hipertensión

Hiperparatiroidismo Primario Definición Es un trastorno en el que ocurre hipercalcemia por hipersecreción de Hormona Paratiroidea

Hiperparatiroidismo Primario Etiología 85% es ocasionado por Adenomas Solitarios Esporádicos 10% de los casos se encuentra Hiperplasia de las 4 glándulas Con gran frecuencia son familiares heredadas de manera autonómica dominante (MEN I , II e hipercalcemia hipocalciurica familiar) 5% Carcinoma

Hiperparatiroidismo Primario Epidemiología Incidencia ha aumentado por efecto de la medición sistemática de calcio en sangre Las cifras de incidencia ajustada a edad son entre 25 y 50 por 100 000 habitantes Incidencia aumenta después de los 40 años Prevalencia entre 0.1 y 0.5 % Afecta casi al doble a las mujeres

Hiperparatiroidismo Primario Manifestaciones Clínicas La mayoría de los pacientes son asintomático Pueden presentar síntomas vagos Fatiga Debilidad Trastornos mentales Nefrolitiasis no tiene relación especifica con hipercalcemia pero es mas frecuente en pacientes con hiperparatirodismo Menor frecuencia se observa resorción subperiostica de hueso y Osteítis fibrosa quistica

Hiperparatiroidismo Primario Manifestaciones Clínicas Anormalidades Musculares Debilidad de los músculos proximales Condrocalcinosis Originar una Pseudo gota

Hiperparatiroidismo Primario Signos No hay datos físicos específicos Tumoración en cuello es raro encontrarla y es secundario a una tumoración maligna o benigna de la paratiroides Queratopatia en Banda (calcificación de la cornea a las 3 y a las 9 del reloj)

Hiperparatiroidismo Primario Alteraciones Radiológicas Resorción Subperiostica mas frecuente en los lados radiales de las falanges y las clavículas dístales Casos graves, lesiones óseas trasparentes que representan tumores pardos Calcificación de los tejidos blandos en articulaciones, riñones y pulmones

Hiperparatiroidismo Primario Anormalidades de Laboratorio Hipercalcemia Hipercalciuria Fosfaturia asociada o no a hipofosfatemia Aumento de la concentración de PTH intacta Otros Hipomagnesemia, acidosis hipercloremica, aumento de fosfatasa alcalina, PH urinario mayor de 6

Hiperparatiroidismo Primario Diagnostico Historia Clínica La clave para el diagnostico es la Medición de PTH intacta Determinación seriada de calcio serico Estudios de Imagen

Hiperparatiroidismo Primario Tratamiento Definitivo Paratiroidectomia quirúrgica Otros Fosfato por vía oral puede disminuir el valor serico del calcio aun no se aclara la seguridad y eficacia Vigilancia si la elevación del calcio no es mayor de 11.5 y de edad menor de 40 años.

Hipercalcemia Maligna Es la causa mas frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. Es una de las complicaciones metabólicas de malignidad que amenazan la vida de los pacientes. Afecta alrededor del 20% al 40% de todos los pacientes con cáncer. Afecta aproximadamente 15 a 20 casos P/100,000

Hipercalcemia Maligna Mecanismo de Hipercalcemia Directamente por la destrucción del hueso por células tumorales. Aumento de la resorción ósea por metástasis (el 20% de los pacientes con tumores sólidos e hipercalcemia no tienen evidencia de metástasis) Mecanismos humorales: Asociado a supresión de PTH serica Cambios en el manejo de calcio y fósforo Incremento en la resorción ósea

Hipercalcemia Maligna Mecanismo de Hipercalcemia Humorales Peptidos relacionados con hormona paratiroidea (PTH-rp). Prostaglandinas osteoliticas Citoquinas Factor activador de osteoclastos

Hipercalcemia Maligna Cuadro clínico Generalmente la hipercalcemia por causa maligna se presenta de manera Aguda Grave (como crisis hipercalcemica) Signo de pronostico grave

Hipercalcemia Maligna Tratamiento Varia de acuerdo a: Estado mental Función renal Calidad de vida Encaminado: Permitir una terapia efectiva Corta Hospitalización Prolongar la Vida

Hipercalcemia Maligna Tratamiento Dieta baja en calcio Evitar la inmovilización Evitar drogas que inhiban la excreción de calcio (Tiazidas) Evitar drogas que contengan calcio y Vitamina D o A Recibir drogas antitumorales Recibir drogas hipocalcemicas

Hipercalcemia Maligna Tratamiento drogas hipocalcemicas Diuréticos Furosemida Esteroides Hidrocortisona, Dexametasona, Prendisona Fosfatos Calcitonina Bifosfonatos Etidronato, Palmidronato, Zoledronato Nitrato de Gallio Plicamicina

Crisis Hipercalcemica El valor absoluto de calcio serico en múltiples ocasiones no guarda relación con el cuadro clínico del paciente depende Tiempo de evolución Manifestaciones clínicas Estados graves existe gran deshidratación y se acompaña de manifestaciones neurológicas

Crisis Hipercalcemica Cuadro clínico General deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito y polidipsia Neuromuscular fatiga, letargia, debilidad muscular, hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones, obnubilación y coma Gastrointestinal náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico, Pancreatitis aguda Renal poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis, Nefritis intersticial, hipercalciuria y Nefrolitisis Cardiaco bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias auriculares y ventriculares, Hipertensión

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Líquidos y Electrolitos Adecuada hidratación Incrementar la excreción urinaria de calcio Solución salina isotónica (incrementa la natriuresis por expansión de volumen Aumenta el flujo renal Cambios en la excreción de calcio debido a un intercambio iónico entre el Na y Ca en el túbulo distal

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Líquidos y Electrolitos La velocidad de infusión depende: cuadro clínico, grado de deshidratación, función cardiovascular, capacidad de excreción renal Vigilar trastorno Electrolíticos (hipokalemia hipofosfatemia, hipomagnesemia 300 a 400 ml/hr o mas Con una adecuada hidratación se puede obtener una excreción de calcio de 1 a 2 gr./día Pacientes con IRC se puede utilizar Diálisis peritoneal Efectos adversos: sobrecarga de líquidos No es muy efectiva.

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Medicamentos Diuréticos FUROSEMIDA Induce calciuresis Útil para evitar sobrecarga de líquidos Utilizados después de una adecuada hidratación porque inducen a hipovolemia y estimulan la reabsorción de calcio Esteroides Disminuyen la absorción de calcio intestinal Inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos Dosis de Prendisona de 40 a 100 mg al día o sus equivalentes. (1 mg Kg. Día)

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Medicamentos Calcitonina Inhibe la resorción ósea e incrementa la excreción de calcio renal Rápido efecto ( 2 a 4 hrs.) pico de respuesta a las 48 hrs. Puede presentar taquifilaxis ( IV) Dosis de 3-8 U/Kg. dividido en 2 dosis S. C. o I. M. o 32 U MRC/Kg./día Efectiva en un 30% Bifosfonatos Inhiben la liberación de calcio por interferir con la actividad de osteoclastos} Absorción en la superficie de cristales de hidroxiapatita, los cuales inhiben la resorción ósea Son pobremente absorbidos por vía oral Tienen una gran vida media y se acumulan en sitios de hueso activo Etidronato 7.5 mg/Kg./día Pamidronato 30-90 mg IV Zoledronato 5 mg iv

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Medicamentos Nitrato de Galio Potente inhibidor de la resorción ósea Es incorporado dentro de los huesos y origina menos hidroxiapatita soluble y mas resistente a resorción mediada por células Produce inhibición de la Adenosin Trifosfatasa dependiente de bomba de protones localizada en la membrana de los osteoclastos Daña la acidificación osteoclastica con disolución subyacente de la matriz ósea Mejora la formación ósea por estimulación de la síntesis de colágena Dosis de 100 a 200 mg/m2/día por 5 días Normocalcemia en un 70% a 90%, de larga duración Efectos adversos: Nefrotoxicidad, derrame pleural, infiltrado pulmonar, neuritis óptica disminución de la agudeza visual

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Medicamentos Plicamicina Antitumoral y Antibiótico Hipocalcemia fue encontrada como efecto adverso Efecto citotóxico directo sobre los osteoclastos Disminuye la resorción ósea mediada por células Efectiva en un 80% Dosis de 25 mcgr/Kg. a una dosis total de 1.5 a 2.0 mg Inicio de acción de 24 a 48 hrs. Bien tolerada Efectos adversos: Insuficiencia Renal, Hepatotoxicidad, Trombocitopenia, Diatesis Hemorrágica

Crisis Hipercalcemica Tratamiento Medicamentos Fosfatos Un incremento en el fósforo sérico : Disminuye la actividad osteoclastica Inhibe la resorción ósea Disminuye la excreción urinaria de calcio Dosis usual oral es de 1-3 gr. por día

Hipocalcemia Definición Es la reducción anormal de la Concentración Serica de calcio ionizado

Hipocalcemia I Clasificación Hipoparatiroidismo Secreción deficiente de Hormona Paratiroidea Idiopatica (autoinmunitaria) Mutación del gen de Hormona paratiroidea Activación de mutación en el receptor sensible al calcio (hipoparatiroidismo autosómico dominante Quirúrgica Infiltrativa (sobrecarga de hierro, enfermedad de wilson) Funcional Hipomagnesemia Posoperatoria pasajera Deficiencia de accion de hormona paratiroidea (resistencia a la hormona) Pseudohipoparatiroidismo tipos Ia y Ib

Hipocalcemia II Clasificación Función de Hormona paratiroidea Normal o alta Insuficiencia Renal Mala absorción Intestinal Pancreatitis aguda Metástasis Osteoblasticas Deficiencia o resistencia a la vitamina D

Hipocalcemia Cuadro Clínico Los síntomas no solo reflejan el grado de hipocelcemia sino lo agudo de la disminución de la concentración sérica de calcio Aumento en la excitabilidad neuromuscular Leves : parestesias de la manos, pies y circumbucal, Severos: Calambres, Espasmo carpopedal, estridor laríngeo y convulsiones. Otros Alteraciones mentales como irritabilidad, depresión y psicosis

Hipocalcemia Signos Reflejan tetania Latente Chovostek Sacudida del labio superior después de percutir el nervio facial por abajo del arco cigomático. Trousseau Espasmo del carpo después de inflar un manguito en el brazo por arriba de la presión arterial sistólica durante 2 a 3 minutos Papiledema y de otros de hipertensión intracraneal Cataratas Hipoplasia de Esmalte y ausencia de erupción de los dientes

Hipocalcemia Datos RX Electrocardiograma Calcificaciones Intracraneales en particular en ganglios basales Electrocardiograma Prolongación del intervalo QT Datos de Insuficiencia Cardiaca

Hipoparatiroidismo Primario Definición Es una deficiencia de la secreción o la acción de la Hormona Paratiroidea Presentan Hipocalcemia e hiperfosfatemia

Hipoparatiroidismo Primario Deficiencia Permanente de la Secreción de Hormona Paratiroidea Puede deberse a la extirpación Quirúrgica de las Paratiroides Destrucción glandular por sobrecarga de hierro o por un mecanismo autoinmune No se desarrollen las glándulas Paratiroides (Síndrome de DiGeorge) Herencia en mutaciones en el Gen de la PTH que impiden la síntesis y secreción de PTH

Hipoparatiroidismo Primario Deficiencia Pasajera de la secreción e Hormona Paratiroidea. Secundaria a: Hipomagnesemia Afecta la secreción y la acción de la PTH Restitución del magnesio corrige el defecto Hipoparatirodismo pasajero por la supresión de paratiroides normales por adenomas paratiroideos

Hipoparatiroidismo Primario Deficiencia de la acción de PTH Es la secreción de una forma biológicamente inactiva de la PTH llamado pseudohipoparatiroidismo Existen 2 tipos Ia (se acompaña de hipotiroidismo e hipogonadismo) Ib (alteración del receptor de PTH)

Hipoparatiroidismo Primario Tipo Ia Presentan características físicas denominadas Osteodistrofia de Albright Obesidad Estatura corta Cara redonda y cuello corto Acortamiento metacarpiano y metatarsiano (4 y 5 dedo) Acortamiento y ensanchamientos e las falanges dístales Calcificaciones subcutáneas Retraso mental Anormalidades endocrinas concurrentes Tipo Ib Aspecto normal Pruebas radiológicas presentan Osteítis fibrosa quistica

Hipoparatiroidismo Primario Diagnostico Valores sericos bajos o Indetectables de PTH en condiciones de Hipocalcemia, hiperfosfatemia y función renal normal. En caso de encontrarse valores elevados de PTH en una persona con hipocalcemia, hiperfosfatemia con función renal normal es diagnostico de hipoparatiroidismo por resistencia a PTH Historia Clínica Determinar enfermedad subyacente

Hipoparatiroidismo Primario Tratamiento. En las formas pasajeras no requieren tratamiento Las reversibles se tratan Restitución de magnesio en casos de hipomagnesemia En las formas permanentes No es practico el tratamiento con la restitución de la hormona Vitamina D Vitamina D2 ergocalciferol 50 000 U/día Metabolito activo de Vit D 0.25 mg/día Calcio VO 1 a 2 gr. al día

Hipoparatiroidismo Primario Metas de tratamiento La supresión de síntomas de hipocalcemia Ya que sin PTH se aumentara la excreción urinaria de calcio (posibilidad de Nefrolitiasis) Debe de vigilar Niveles de calcio serico Niveles de calcio urinario Función renal

Hipocalcemia Aguda Generalmente los síntomas aparecen con niveles de calcio por debajo de 7.5 mg/dl Inicialmente inespecificos Paresteias faciales Fatigabilidad facil Irritabilidad Bradipsiquia Depresion o ansiedad

Hipocalcemia Aguda Irritabilidad Neuromuscular Contracturas musculares Espasmo carpopedal con flexión de muñecas y las articulaciones metacarpofalangicas , con extensión aposicion de los dedos y resistencia a la separación En los pies hay hiperextensiòn e inversión Diplopía Blefaroespasmo Laringoespasmo, broncoespasmo Piloroespasmo, diarrea Convulsiones Signos de Chovostek y Trousseau positivos

Hipocalcemia Aguda Tratamiento Aplicación de 10 a 20 mil de solución al 10% que contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10 ml, (lentamente 10 minutos) En ocasiones requiere de inyecciones repetidas o de infusión continua (1-3 ampolletas de gluconato de calcio al 10% en 500 cc de solución glucosada al 5% para 6 hrs.)

Hipocalcemia Aguda Tratamiento En casos de presentarse hipomagnesemia en casos de hipocalcemia refractaria En ausencia de insuficiencia renal 10 ml de solución al 50% de sulfato de magnesio en 1 litro de solución glucosada al 5% y 2 litros mas en las siguientes 24 hrs con vigilancia de los niveles de magnesio.

Hipoparatiroidismo Primario Incidencia Todas las formas de hipoparatiroidismo son relativamente raras. La incidencia de hipoparatiroidismo quirúrgico varia mucho en función de la destreza del cirujano

Hipoparatiroidismo Primario Manifestaciones clinicas Sueln relacionarse a hipocalcemia Propias de cada forma de hipoparatiroidismo Autoinmunitarias Puede haber una deficiencia endocrina concurrente Mayor frecuencia enfermedad de Addison y un defecto en las cèlulas T que predismpone a Candidiasis Mucocutanea Alopecia y Vitiligo