CANCER CERVICO UTERINO Dr David Hernàndez Barajas Oncología Médica Hola 16 Febrero 2011 Centro Universitario Contra el Cáncer

Epidemiología MUNDIAL Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres Casos nuevos: 500,000 x año Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India, Sureste de África Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África, Medio Oriente J Epidemiology and Biostatistics, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo Colposcopia. De Palo. 2 ed. 1998.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9/100,000. Clínicas de Norte America , 1996

EPIDEMIOLOGIA EE.UU. Sexto lugar Prevalencia 9% Am Cáncer Society (1999): 13,700 CaCU invasor 50,000 CaCU in situ 4,900 muertes Variacion según raza: Afroamericanas: 13.2 x 100,000 Hispanas: 16.2 x 100,000 Blancas: 7.4 x 100,000 Cáncer J Clinic, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

EPIDEMIOLOGIA MEXICO Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.

Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000 MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA, MÉXICO-1999 TUMOR MALIGNO Cuello del útero Mama Bronquios y pulmón Estómago Hígado y vías biliares Páncreas Colon Encéfalo Sitios no especificados Ovario CASOS 2,958 2,439 2,163 2,053 1,341 1,026 861 741 725 706 % ** 12.41 10.23 9.07 8.61 5.63 4.3 3.61 3.11 3.04 2.96 TASA* 4.91 4.04 3.59 3.4 2.22 1.7 1.43 1.23 1.2 1.17 * Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años ** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edad Fuente: SEED. DGE, 1999 El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958 defunciones y 12.4 % del total. Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000

Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000 20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999 CAUSAS Cuello del útero Mama Estómago Bronquios y pulmón Hígado y vías biliares intrahepáticas Páncreas Ovario Colon MUJERES 4,590 3,425 2,329 2,005 1,995 1,378 1,153 1,048 TASA 9.3 6.94 4.72 4.06 4.04 2.79 2.34 2.12 La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590 defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer de mama con 3,425 casos y después el de estómago que registró 2,329 defunciones. Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000

Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres Tipo de neoplasia Número de casos Porcentaje CaCu in situ 11299 19 Mama 9563 16.1 CaCu Invasor 9158 15.4 Piel 6405 10.8 Ovario 1859 3.1

Nuevo León RHNM 2000

FACTORES DE RIESGO VPH RR 11 A 16.9 VPH a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu b) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu. c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb Holland cancer 2003

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ALTO RIESGO 16, 18, 45 RIESGO INTERMEDIO 31, 32, 33, 35, 51, 52, 58 BAJO RIESGO 6, 11, 42, 43, 44 Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Fumadoras RR 3.42 Fumadoras pasivas RR 2.96 Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

FACTORES DE RIESGO Edad de incio de relaciones sexuales <16 RR 16 16-19 RR 3 > 19 RR 1 Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca <1 RR 26 1-5 RR 7 6-10 RR 3 >10 RR 1 Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001

Número de compañeros sexuales FACTORES DE RIESGO Número de compañeros sexuales Mas de 4 parejas RR 3.6 Más de 1 pareja antes de los 20 años RR7 Presencia de condiloma en pareja RR 3.2 Bajo nivel socioeconómico VIH RR11 Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad CUADRO CLINICO Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad 100% de las lesiones precursoras son asintomáticas 70% IA 35% IB 8% II Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 2000

El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal CUADRO CLINICO El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal Flujo fétido seroso, teñido de sangre En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Ginecología. Novak. 2000.

CUADRO CLINICO Etapas tempranas: Inspección general normal. EXPLORACION FISICA Etapas tempranas: Inspección general normal. Etapas intermedias * Lesión visible en cérvix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa * Ganglios inguinales y/o supraclaviculares * Status performans bajo Hoskins, 2000

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO Depende de la extensión de la enfermedad: En lesiones tempranas son asintomáticas En lesiones avanzadas: pérdida de peso, ganglios inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal. Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999

DATOS CLINICOS AL EXAMEN GINECOLOGICO Cervix endurecido en etapa intermedias En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante. Útero está fijo por infiltración a la pared pélvica. Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, 2001. Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

Colposcopía en etapas tempranas Biopsia Conización METODOS DIAGNÓSTICOS Citología Colposcopía en etapas tempranas Biopsia Conización Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

Citología

METODOS DIAGNOSTICOS CITOLOGIA Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15% Las mujeres que nunca se han realizado una citología diagnóstica tienen un RR 3-10 Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA Citología inicial Inicio a los 18 años o IVSA mujeres alto riesgo Citología inicial (-) Anual mujeres bajo riesgo Citología inicial (-) Despues de 3 anuales (-) cada 3 años Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses. Post histerectomía (benigno) Cada 3 años Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años Cada 6 meses x 3 años Posteriormente cada año De Vita 6ta. Ed, 2001.

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA En pacientes que han sido tratadas por NIC o CaCu in situ Controles cada 3 meses por 2 años Controles cada 6 meses por 3 años mas Posteriormente control anual Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001

CITOLOGIA ANORMAL Colposcopía Biopsia dirigida Legrado Endo-Cervical Protocolos Bethesda 2001

Biopsia

METODOS DIAGNÓSTICOS CONIZACIÓN INDICACIONES Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable en una biopsia dirigida Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical Sospecha de adenocarcinoma Hallazgos anormales en LEC Disociación citología-histología Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

http://www. cancerquest. org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123 http://www.cancerquest.org/images/CancerByType/pics/cervix_cin123.jpg

PATOLOGIA Clasificación histológica del CaCu Carcinoma de células escamosas 80-85% No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIA Clasificación histológica del CaCu Adenocarcinoma 15 a 20% Mucinoso (endocervical, intestinal) Endometroide Bioglandular Adenoma maligno Células claras Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIA Clasificación histológica del CaCu Otros Adenoescamoso Celulas vidriosas Adenoide quístico Células pequeñas Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO Carcinoma epidermoide 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Adenoescamoso 1.7% Registro histopatológico de Neoplasias en México, 2000

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO ESTADIFICACIÒN: Tis Carcinoma in situ IA1 invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficial IA2 invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup. IB1 lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm. IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvica IIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared pèlvica IIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o disfunsiòn renal IVA tumor invade mucosa de vejiga o recto IVB metàstasis a distancia PPO V. DeVita 2000

Etapificación

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Todos los estadios Rutina de laboratorio general Biometria hemática Química sanguínea General de orina Tele de torax

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estadio clínico Estudios sugeridos IB2 Urografía excretora para lesiones en barril II Urografía excretora Cistoscopía III y IV Recto sigmoidoscopía

ESTADIFICACION QUIRURGICA Averette y col.: Discrepancia en 38% entre estadificacion clínica y quirúrgica Estadio I 17.3-38.5% Estadio II 21.9-71-5% Estadio III 42.9-89.5% Estadio IV 37.5-66.7% Shingleton, 1995

PATRONES DE DISEMINACION Extensión directa es la principal vía de diseminación Diseminación ganglionar se presenta de manera ordenada Diseminación hematógena es un evento terminal y los órganos más afectados son: pulmón, hueso, hígado y cerebro. PPO V. De Vita. Ed. 2001

TAC

PET-scan

GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOS Ganglios parametriales Ganglios paracervicales Ganglios obturadores Ganglios hipogástricos Ganglio ilíaco externo Ganglio sacro Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

Ganglios iliacos comunes Ganglios inguinales Ganglios paraaórticos GANGLIOS SECUNDARIOS Ganglios iliacos comunes Ganglios inguinales Ganglios paraaórticos Ginecología. Novak. 1997.

INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS POSITIVOS Ca In Situ IA1 0.6 O IA2 4.8 <1 IB 15.9 2.2 IIA 24.5 11 IIB 31.4 19 III 44.8 30 IVA 55 40 M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

FACTORES DE PRONOSTICO Histología del tumor Tamaño tumoral Paciente con enfermedad avanzada o en barril Extensión a parametrios Metástasis a ganglios linfáticos Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO Edad Estado ganglionar Tamaño tumoral Profundidad de la invasión al espacio linfo-vascular Grado de diferenciación Presencia o ausencia de queratinización Cáncer J Clinic, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES NO CONFINADOS A CUELLO Edo. ganglionar Etapa clínica Tipo Histológico HIV Cáncer J Clinic, 2001. Seminars in Surgical Oncol, 1999

TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75% ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40% ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30% ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15% M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO I 75 A 90% II 50 A 70% III 30 A 35% IV 10 A 15% M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

Tratamiento del Cancer CervicoUterino

OPCIONES DE TRATAMIENTO Terapia con láser Conización Crioterapia Cirugía Radioterapia

ETAPA CLINICA 0 Terapia con Láser Conización Crioterapia Histerectomía Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

Biopsia por conización

Histerectomía

ETAPA CLINICA IA Histerectomía total (invasión >3mm) Conización (invasión < 3 mm) Histerectomía radical (invasión 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB Tratamiento estandar Radioterapia (RTX + Braquiterapia) HTA+Linfadenectomia P Bilateral Radioterapia Post operatoria Quimioterapia y radioterapia concomitante NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Pérez 1998, IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000

TRATAMIENTO EC IIA Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) HTA+LPB Radioterapia post operatoria QT/RT concomitante NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000, PPRO Pérez 3era. ed. 1998

TRATAMIENTO EC IIB Estandar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia) QT/RT concomitante NCI, agosto 2002, PPRO, Pèrez 1998, JCO, 18, 8, 2000, Hoskins 2000

Tratamiento EC III-IVA Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) QT/RT concomitante

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA Todas las Etapas Clínicas pacientes EC tempranas con contraindicaciòn médica para Cx Adenocarcinomas Post operatoria

MODALIDADES DE RT RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central (cervix, vagina, parametrios medios)

DOSIS: EC: IA 60-70 Gy IB1 75-80 Gy IB2 75-80 Gy IIA IIB 85-90 Gy III-IV 85-95 Gy IB-IIA 85-95 Gy barril PPRO, Pèrez 1998, De Vita 2001,

Vacuna contra el VPH

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