HIPERTENSION ARTERIAL Y ARTERIOSCLEROSIS EN EL ADULTO MAYOR Dra. María Matumay Agapíto SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HEG

ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR : HVI Procesos degenerativos,. Valvulas : < tejido elástico y  de fibrosis y calcificación de las valvas . Fase sistólica se prolonga > rigidez de la pared ventricular Alteración de la fx. Diastólica < Adaptaciòn al ejercicio < Nº barorreceptores

ARTERIOSCLEROSIS - DEFINICION Engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias , enf. degenerativa caracterizada por el estrechamiento de las arterias y es la base del desencadenamiento de muchos problemas del corazón y grandes vasos. Relacionado con cambios del envejecimiento.

ARTERIOSCLEROSIS Envejecimiento - cambios art. elásticas y - > compromiso C. media, y - la aorta torácica Arteriosclerosis cambios art. musculares, > compromiso C. íntima, y las alt. aorta abdominal Muchas veces estos procesos se superponen , y también estos cambios van a predisponer a que la arteriosclerosis suceda con mayor facilidad.

ATEROTROMBOSIS: UN PROCESO GENERALIZADO Y PROGRESIVO Normal Fatty streak Fibrous plaque Athero- sclerotic plaque Plaque rupture/ fissure & thrombosis MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia Clinically silent Cardiovascular death Increasing age Stable angina Intermittent claudication Unstable angina }ACS ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack

ARTERIOSCLEROSIS - FACTORES DE RIESGO INMODIFICABLES Edad: lesiones iniciales en la aorta en la 1º dèc., en las coronarias en la 2º y en las cerebrales en la 3º. Sexo : > masculino Carga genètica Raza: > blanca MODIFICABLES Tabaco ( > 10 cig./d ) HTA Hiperlipidemia Colesterol elevado, especialmente LDL DM Obesidad Sedentarismo Estrés

ARTERIOSCLEROSIS - CLINICA

ARTERIOSCLEROSIS – DG Y TTO Las personas c/ factores de riesgo : (colesterol, triglicéridos) . Dg: angiografía Controlar los niveles de colesterol. Tto.directo: - angioplastía y la implantación de stens.

ARTERIOSCLEROSIS - PREVENCION Actividad física Dieta cardiosaludable Controlar el estrés Combatir el exceso de peso Control HTA Dejar de fumar

HIPERTENSION ARTERIAL Cuando la PAS y la PAD caen en diferentes categorías, use la más alta CATEGORÍA Normal Pre-HTA HTA Estadío 1 Estadío 2 PAS (mmHg) < 120 120 - 139 140 - 159  160 PAD (mmHg) < 80 80 - 89 90 - 99  100 y o HIPERTENSION ARTERIAL * JNC VII – PREVENTION , DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE 2003

HIPERTENSION ARTERIAL - EPIDEMIOLOGIA PERU -Prevalencia : 10 – 40% Geronte : 47.1 – 66% > edad , se incrementa . Afecta aprox. 50 millones en los EEUU y a 1 billón en todo el mundo. Más 2/3 de las personas > 65 años sufren HTA. Población < índices de control de PA

HTA - FISIOPATOLOGIA AUTORREGULACION PRESION ARTERIAL NORMAL GASTO RESISTENCIA CARDIACO X PERIFERICA PERDIDA DE AUTORREGULACION HIPERTENSION ARTERIAL GASTO RESISTENCIA CARDIACO y / o PERIFERICA

HTA - FACTORES DE RIESGO HTA es FR Normotensos > 55 a. Tienen 90% probablidad de riesgo de desarrollar HTA ( Framinghan Herat Study : ....) Pac. 40 – 70 a. , c/ incremento de 20 PAS ò 10 mmHg PAD ,dobla Riesgo de ECV

HTA - FACTORES DE RIESGO

HTA - CAUSAS IDENTIFICABLES Apnea del Sueño Inducidas o relaciònadas c/ fàrmacos Enf. Renal Crònica Adosteronismo 1º Enf. Renovascular Corticoterapia crònica y Sd. Cushing Feocromocitoma Coartaciòn de Aorta Enf. Tiroidea ò Paratiroidea

ANAMNESIS EXAMEN FISICO EVALUACION INICIAL LABORATORIO OTROS * ESTILO VIDA / FRCV / ENF. CONCOMITANTES CAUSAS CONCOMITANTES DAÑO ORGANOS DIANA Y ECV. LABORATORIO OTROS

HTA – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir morbilidad y mortalidad CV y renal. PAS / PAD < 140/90 mmHg ( asociado con < Nº CMP CV). HTA - diabéticos o enf. renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

HTA - TRATAMIENTO HTA en ancianos, incluyendo los HTA sistòlica aislada deberían seguir los mismos criterios que en la población general hipertensa. Iniciar con dosis bajas para evitar sínt.; Sin embargo, son necesarios múltiples fármacos y dosis estándar en la mayoría de los ancianos. * JNC 7 Report- 2003

HTA - TRATAMIENTO CATEGORÍA NORMAL Estimular PRE-HTA SI HTA ESTADIO 1 SI ESTADIO 2 SI VIDA S/ INDICACION No tto farmacologico TIAZIDAS IECAs, ARA II,BBs,BCC ò combinaciòn ** Combinaciones (2) C/ INDICACION Tto Indicado *** Fàrmacos segùn las indicaciones presentes.*** Otros, segùn necesidad ** Tto. combinado inicial debe iniciarse con precauciòn cuando exista riesgo de hipotensiòn ortostàtica *** Tto en enf. Renal crònica ò DM con objetivo de PA < 130 / 80 mmHg

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA * + EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA * + MODIFICACION RECOMENDACION REDUCCION PAS ( RANGO) REDUCCION DE PESO IMC NORMAL ( 18.5 - 24.9 KG/M2 ) 5 – 20 mmHg / 10 kg De reduccion de peso DIETA TIPO DASH Rica en frutas, vegetales. Y pocas grasas diarias saturadas y totales 8 – 14 mmHg REDUCCION DE SODIO EN LA DIETA No màs de 100 mmol dìa ( 2.4 g sodio ò 6 de cloruro sòdico 2 – 8 mmHg ACTIVIDAD FISICA Aerobio regular : caminar ràpido ( al menos 30`al dìa, casi todos los dìas de la semana ) 4 – 9 mmHg MODERACION EN CONSUMO DE ALCOHOL Limitar el consumo: no màs de 2 copas/ d ( 30 ml de etanol ) varones y no màs de 1 en mujeres 2 – 4 mmHg *Para reduccion de todos los factores de riesgo, dejar de fumar +Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes , y pueden ser mayores en algunos individuos

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CLASE FARMACO RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) DIURETICOS TIAZIDICOS Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Politiazida Indapamida Metolazona ( Mykrox ) Metolazona ( Zaraxolyn) 125 - 500 (1) 12.5 – 25 (1) 12.5 - 50 (1) 2 - 4 (1) 1.25 - 2.5 (1) 0.5 - 1.0 (1) 2.5 – 5 (1) DIURETICOS DE ASA Bumetanida Furosemida Torasemida 0.5 - 2 (2) 20 - 80 (2) 2.5 - 10 (1) DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO Amiloride Triamterene 5 - 10 ( 1 – 2 ) 50 - 100 ( 1 – 2 ) BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA Epleroenona Espironolactona 50 - 100 ( 1 – 2 ) 25 - 50 ( 1 – 2 ) BETABLOQUEANTES Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol 25 - 100 (1) 5 - 20 (1) 2.5- 10 (1) 50 - 100 ( 1 – 2 )

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES... RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico ANTIHIPERTENSIVOS ORALES... CLASE FARMACO RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) BETABLOQUEANTES Metoprolol retardado Nadolol Propranolol Propranolol retardado Timolol 50 - 100 ( 1 ) 40 - 120 ( 1 ) 40 - 160 ( 2 ) 60 - 180 ( 1 ) 20 - 40 ( 2 ) BETABLOQUEANTES CON ACTIVIDAD SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA Acebutolol Penbutolol Pindolol 200 - 800 ( 2 ) 10 - 40 ( 1 ) 10 - 40 ( 2 ) ALFA BETA BLOQUEANTES COMBINADOS Carvedilol Labetalol 12.5 - 50 ( 2 ) 200 - 800 ( 2 ) INHIBIDORES ECA Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril 10 - 40 ( 1 – 2 ) 25 - 100 ( 2 ) 2.5- 40 ( 1 – 2 ) 10 - 40 ( 1 ) 7.5- 30 ( 1 ) 4 - 8 ( 1 – 2 ) 10 - 40 ( 1 ) 2.5- 20 ( 1 ) 1 - 4 ( 1 )

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES... RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico ANTIHIPERTENSIVOS ORALES... CLASE FARMACO RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan 8 - 32 ( 1 ) 400 - 800 ( 1 - 2 ) 150 - 300 ( 1 ) 25 - 100 ( 1 -2 ) 20 - 40 ( 1 ) 20 - 80 ( 1 ) 80 - 320 ( 1 ) BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO NO DIHIDROPIRIDINICOS Diltiazem retardado Verapamil ràpido Verapamil lento Verapamil cor 180 - 420 ( 1 ) 120 - 540 ( 1 ) 80 - 320 ( 2 ) 120 - 360 ( 1 – 2 ) 120 - 360 ( 1 ) BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO , DIHIDROPIRIDINAS Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino retardado Nidefipino retardado Nisoldipine 2.5 - 10 ( 1 ) 2.5 - 20 ( 1 ) 2.5 - 10 ( 2 ) 60 - 120 ( 2 ) 30 - 60 ( 1 ) 10 - 40 ( 1 ) ALFA 1 BLOQUEANTES Doxazosin Prazosin Terazosin 1 - 16 ( 1 ) 2 - 20 ( 2 -3 ) 1 - 20 ( 1 – 2 )

ANTIHIPERTENSIVOS ORALES RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico EPOC General Estadio evolutivo inicial Persistencia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolongada pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta pautados Moderada Beta 2 de acción prolongada + Anticolinérgicos de acción prolongada Valorar uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Grave Asociar metilxantinas Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Ciclos de corticoides orales Valorar tratamiento quirúrgico ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CLASE FARMACO RANGO DOSIS USUAL ( mg/d) AGONISTAS CENTRALES ALFA 2 Y OTROS FARMACOS DE ACCION CENTRAL Clonidina Clonidina patch Metildopa Reserpina Guanfacina 0.1 - 0.8 ( 2 ) 0.1 - 0.3 ( 1 SEM ) 250 - 1000 ( 2 ) 0.05- 0.25 ( 1 + ) 0.5 - 2 ( 1 ) VASODILATADORES DIRECTOS Hydralacina Minoxidilo 25 - 100 ( 2 ) 2.5 - 80 ( 1 – 2 )

COMBINACION A DOSIS FIJA , mg+ TIPO COMBINACION COMBINACION A DOSIS FIJA , mg+

Diureticos Cortex Medulla Tiazidas K-ahorradores Diureticos de asa Inhiben intercambio activo de Cl-Na en la cortical. K-ahorradores Inhiben reabsorcion de Na en el tubulo contorneado distal Diureticos de asa Inhiben el intercambio de cl y Na Loop of Henle Collecting tubule Diureticos

- Spironolactona Inhibidores de Aldosterona ALDOSTERONE Edema Fibrosis Retention Na+ Retention H2O Excretion K+ Excretion Mg2+ Collagen deposition Fibrosis - myocardium - vessels Spironolactona Edema Arrhythmias Competitive antagonist of the aldosterone receptor (myocardium, arterial walls, kidney) Inhibidores de Aldosterona -

ACE-i. Mecanismo de Accion VASOCONSTRICCION VASODILATACION Kininogen Kallikrein Inactive Fragments Angiotensinogen Angiotensin I RENIN Kininase II Inhibitor ALDOSTERONE SYMPATHETIC VASOPRESSIN PROSTAGLANDINS tPA ANGIOTENSIN II BRADYKININ ACE-i. Mecanismo de Accion A.C.E.

Angiotensin I ANGIOTENSIN II RENIN Angiotensinogen Angiotensin I ANGIOTENSIN II ACE Other pathways Vasoconstriction Proliferative Action Vasodilatation Antiproliferative AT1 AT2 Receptor Blockers RECEPTORS Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

TRATAMIENTO

MODIFICAR ESTILO DE VIDA NO AL OBJETIVO PA < 140/90 mmHg ( < 130 / 80 EN DM O ENF. RENAL ) ELECCION DEL FARMACO C / CMP. ASOCIADAS S / CMP. ASOCIADAS E. 1 TIAZIDAS CASI TODOS CONSIDERAR: IECA, ARA II, BBs, BCC ô E. 2 DOS FARMACOS , CASI TODOS ( USUAL TIAZIDAS E IECAs, ô ARA II, ô BBs, ò BCCs ) FARMACOS PARA LAS CMP. INDICADAS OTROS ( DIURETICOS, IECAs, ARA II, BBs, BCCs ) SEGÙN NECESIDAD OPTIMIZAR DOSIS O AÑADIR FARMACOS ADICIONALES HASTA CONSEGUIR EL OBJETIVO DE LA PA . CONSIDERAR CONSULTA NIVEL ESPECIALIZADO NO AL OBJETIVO DE LA PA

ENSAYOS CLINICOS Y GUIAS BASICAS EN INDICACIONES ADECUADAS POR CLASES DE FARMACOS INDIVIDUALES ANTAG. ALDOS. BCCs ARA II IECAs BBs DIURETICO ENSAYOS CLINICOS BASICOS FARMACOS RECOMENDADOS INDICACIONES ASOCIADAS *

ENSAYOS CLINICOS BASICOS FARMACOS RECOMENDADOS ANTAG. ALDOS. BCCs ARA II IECAs BBs DIURETICO ENSAYOS CLINICOS BASICOS FARMACOS RECOMENDADOS INDICACIONES ASOCIADAS *

CAUSAS DE HTA RESISTENTE

CRISIS HIPERTENSIVA La CH , es letal. En donde el principal determinante para diagnosticarla, no es el nivel actual de PA, sino la velocidad como ha ocurrido su elevaciòn y el estado de los Organos Blanco . No tiene manifestaciones de lesiòn al OB es una UH . Compromiso de OB con amenaza para la vida estamos ante una EH. ( Clinical Practice Guidelines on the Management of Hypertensiòn,2002. y JNC VI -VII - 1997 y 2003 )

CH: ETIOLOGIA Aumento precipitado de PA en HTA crónica Desconocimiento de la Enfermedad Retiro de antiHTA Daño en OB

HIPERTENSION ACELERADA . SUSTANCIAS VASOACTIVAS .DAÑO ORGANO BLANCO .PERDIDA AUTORREGULACIÒN DEL FLUJO SANGUINEO SVR .DAÑO ENDOTELIAL PA NECROSIS ARTERIOLAR FIBRINOIDE DEPOSITO DE PLAQUETAS Y FIBRINA PLACA ATEROSCLEROTICA

CH: MANIFESTACIONES DE FALLO MULTIORGANICO CEFALEA ALT. CONCIENCIA ALT. FOCALES RETINOPATIA/ HEMORRAGIAS / EXUDADOS EDEMA DE PAPILA IR: OLIGURIA y/o HEMATURIA ANGINA /IAM .DISNEA / ORTOPNEA / TOS / FATIGA / EAP DISECCION AORTICA

EVALUACION INICIAL HC Antecedentes Alergias Clínica Evento MH. EF. PA. Fondo Ojo CV. Neurològ. EVALUACION INICIAL LABORATORIOHematometria Bioquimica IMÁGENES EKG RX TAC

¿PRESENCIA DE DAÑO DE ORGANO VITAL? DIAGNOSTICO . HC . EX. CLINICO . EX. LABORATORIO .EKG . RX. TORAX ¿PRESENCIA DE DAÑO DE ORGANO VITAL? SI NO URGENCIA TTO. MEDIATO EMERGENCIA .EKG .MONITOREO CARDIACO .ACCESO VASCULAR TTO. INMEDIATO

CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS CONSIDERACIONES Ràpida realizaciòn de HC y Ex. Fìsico Monitoreo apropiado Admisiòn hospital,preferente-mente UCI. CONSIDERACIONES IV, monitor. Identificar causas y factores precipitantes Valorar daño OB Necesidad linea intraarterial y cateter en AP

CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS Determinar la meta de PA, considerar: - las cifras - caracterìsticas de elevaciòn - condiciones mèdicas premòrbidas CONSIDERACIONES Evitar la disminuciòn aguda , por daño a OB.excepto en casos especìficos Para la mayorìa , disminuir PAD a 100 – 110 ò disminuir 25 % en las 1ªs 1 ò 2 hrs Establecer gradualmente PA normal, durante la 1º ò 2º sem pròxima.

CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS Selecciòn apropiada del tto., dependiendo del individuo y de la clìnica. CONSIDERACIONES Disminuciòn controlada Seleccion del agente con mejor perfil hemodinàmico Evitar diurèticos en inicio, excepto en EAP Evitar sedativos Cuidado con vasodilatadores directos Elegir un agente que no dañe el FSR o la Filt.

CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS Iniciar un règimen antiHTA crònico , despuès que la PA, es estabilizada. CONSIDERACIONES Inicialmente , la mayor parte de EH cursan con depleciòn hidrosalina por lo que los diurèticos estàn contraindicados Erradicar, drogas de acciòn ràpida Màs del 25% de pac.con PA elevadas,disminuyen sus valores despuès de relajarse.

TRATAMIENTO - UH Reducir PA < 24 hrs. Tto VO Hospitalizaciòn es innecesaria Manejo : tòpico de Urgencias ESQUEMA Observaciòn ABCD Monitoreo : FV/EKG/SO2

TRATAMIENTO - UH Realice 2ª toma de PA - PAD < 120, alta y control ambulatorio - PAD < 120, sintomàtico pasa Observ. - PAD > 120, persisten sìntomas es UH Adm. Captopril 25 mg VO. No SL. Esperar 10 min - PAD < 120 y/o no sìntomas, alta y control ambulatorio. - PAD > 120 Adm. 2ª dosis PAD > 120 ,con repercusiòn OB, y compromiso vital inmediato, dg. EH.

TRATAMIENTO - EH Exàmenes complementarios Revaluar exàmenes: . (-)s evaluar c/24 hrs. En los dos 1ºs dìas. . (+)s evaluar c/ 8 – 12 hrs. Dependiendo del OB comprometido ESQUEMA ABCD Monitoreo:FV,EKG,SO2 Oxigenoterapia: PaO2 >60mmHg ò SO2 >90

TRATAMIENTO - EH IV, c/ llave 3 vìas para Rp. , dejando la otra c/SSF preparado para infusiòn ràpida, en caso de hipotensiòn Reposo Absoluto Posiciòn semisentada Diuresis horaria Balance hìdrico Valoraciòn nivel de conciencia Dependiendo de la clìnica se aplicara, un fàrmaco de elecciòn

MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES Agente Dosis Inicio/duración acción Captopril 25 mg VO, repetir cuando sea necesario 15-30 min c/ 6-8 hrs VO Clonidina 0.1 – 0.2 mg VO, repetir cuando sea necesario. máx. 0.6 mg. 30-60 min. /8-16 hrs Labetalol 200-400 mg VO, repetir c/2-3 hrs 30 min. - 2 hrs / 2 -12 hrs Enalapril / Quinapril (*) 20-40 mg VO, repetir 20 mg en 12 hrs Enalapril de disolución supralingual en caso de NVO 1-3 hrs/ 8-24 hrs Prazocin (*) 1-2 mg VO; repetir c/hora si es necesario 1-2 hrs / 8-12 hrs

MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES Agente Precauciones Captopril Hipotensión, falla renal en estenosis renal bilateral  Clonidina Hipotensión, somnolencia, boca seca. Labetalol Hipotensión ortostática, broncoespasmo, bloqueo cardíaco. Enalapril / Quinapril (*) Hipotensión arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral Prazocin (*) Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática.

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: VASODILATADORES PARENTERALES Agente Dosis Inicio/duración acción Nitroprusiato de sodio 0.25 – 10 mcg/kg/min IV Infusiòn Màx. Sòlo 10’ Inmediatamente/ 2 – 3 min despuèsnde suspensiòn Nitroglicerina 5 – 100 mcg/min IV Infusiòn 2 – 5 min / 5 – 10 min Hidralazina Bolo 10 -20 mg IV ò 10 – 40 mg IM . Repetir c/ 4 – 6 hrs 10 min IV/1 hr IV 20 -30 min IM/4-6 IM Enalaprilato 0.625 – 1.25 mg c/6hr IV 15 -60 ‘ / 12 – 24 hr Diazòxido IV: 1 -3 mg kg / 5 – 15 min. Hasta 150 mg 1 – 5 min / 5 – 12 hrs

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: VASODILATADORES PARENTERALES Agente Precauciones Nitroprusiato de sodio N, V, calambres musculares, intox. Tiocianatos, acidosis, cianuro, metahemoglobinemia. Las bolsas y el medicamente debe estar cubiertos de la luz Nitroglicerina Cefalea, metahemoglobinemia, taquicardia, V, flushing Hidralazina Taquicardia, cefalea, V, empeora la angina, retenciòn agua y Na, aumenta PA intracraneal Enalaprilato Variable. A veces excesiva respuesta. Hipotensiòn, falla renal en pac. c/ estenosis renal bilateral Diazòxido Taquicardia refleja. No en angina, IAM, disecciòn aòrtica ò EAP

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: VASODILATADORES PARENTERALES Agente Dosis Inicio/ duración acción Precauciones Fenoldopam IV: infusiòn en bomba 0.1 – 0.3 mcg/kg/min 1 – 5 min / Menos de 10’ Taquicardia refleja ,puede incrementar la presiòn intraocular Nicardipine IV 5 mg/hr incrementando 2.5mg/hr c/15’ hasta màx. 15 mg /hr 3 – 4 hrs Taquicardia refleja Verapamilo (*) 5 – 10 mg IV, seguir bolo 3 – 25 mg hr 1 -3 ‘/ 30 – 60 ‘ Hipotensiòn, Bloqueo AV

MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: INHIBIDOR ADRENERGICO PARENTERAL Agente Dosis Inicio/duración acción Precauciones Labetalol 20 -80 mg bolo c/5’ Infusiòn 2mg/min 5 – 10 ‘/ 2 – 6 hr Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, hipotensiòn Fentolamina 5 -10 mg c/ 5 -10 ‘ 2 – 4 ‘/ 1 -2 hr Hipotensiòn severa, taquicardia Esmolol 500mcg / kg bolo IV ò 50- 100 mcg/kg/min Infusiòn. Puede repetir bolo despuès de 5 min ò incrementar infusiòn . Rango: 300 mcg/kg/min 1 – 5 ‘/ 15 -30 ‘ Bloqueo cardiaco 1º, ICC, asma

FARMACOS : NITROPRUSIATO SODIO Elecciòn en CH MX. Vasodilatador arterial y venoso Uso en UCI, Monitoreo continuo Fotosensible,cambio frasco c/6 h Dex. 5% 500 cc y 2 amp. NPZ ≈ 10mcg/mg Dex. 5% 250 cc y 2 amp. NPZ ≈ 20 mcg/mg Contraindicado : embarazo

FARMACOS : NITROGLICERINA Elecciòn en EH, EAP. Sd. Coronario agudo MX. 1ºVasodilatador venoso, que arterial Frasco tiene que ser de cristal Dex. 5% AD 500 cc y 2 amp. Nitroglicerina ò Dex. 5% 250 cc y 3 amp. Nitroglicerina , perfunden 7 gotas / min ( 21 cc/ hr) Contraindicado: hipersensibilidad nitritos, anemia severa, shock, hipotensiòn ortostàtica, TEC, glaucoma àngulo cerrado, hemorragia cerebral. No con viagra

FARMACOS : LABETALOL Elecciòn:: disecciòn aòrtica, otras CH. MX. Bloqueante beta y alfa adrenergicos combinados Protocolo: bolo IV de 0.25 mg/kg, seguido de bolos mayores (0.5 mg/kg) c/ 15’ hasta que la PA se controles ò hasta que se haya adm. Una dosi total de 3.25 mg/kg Contraindicado: ICC

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS ACV Nitroprusiato, labetalol, nicardipine(?), trimethaphan El ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato La ràpida disminuciòn de PA, provoca daño neurològico severo adicional.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS DISECCIÒN AORTICA Nitroprusiato y bloqueadores beta, trimethapham 50% de los aneurismas aòrticos, son asìntomàticos, por ello d/c prioritariamente en CH Contraindicado Hidralazina

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Nitroprusiato, labetalol, diazòxido SD. Disfunciòn del SNC S_S: Cefalea,N,V,confusiòn, alteraciones visuales Dg Diferencial: ACV

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS IR Nitroprusiato (precauciòn c/ clearence) Causa o consecuencia de la HTA severa Tener en consideraciòn la hemodinamia y considerar que en las 1ªs hrs posteriores al descenso de la PA la fx. Renal puede empeorar temporalmente.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS ISQUEMIA MIOCARDICA Nitroglicerida ,Labetalol Reducir la resistencia vascular sistèmica y mejorar la perfusiòn coronaria.De no ser asì ,se transformara una zona isquèmica potencialmente reversible en una zona infartada. La PAD no deberìa ser inferior a los 100mmHg

MUCHAS GRACIAS