FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN TRASPLANTE RENAL Sandra Juliana Jiménez Nefróloga Unidad renal Fundación Santa fé de Bogotá – Universidad de Los Andes

CAUSAS DE PERDIDA DEL INJERTO 1 – 5 AÑOS POST TRASPLANTE The current major causes of long-term graft loss after 1 year are chronic rejection and death with a functioning graft.(5) Clin Transplant 2000;1-18.

Causas de muerte en receptores de trasplante renal en el grupo placebo del estudio ALERT 18.5% 4.2% 24,9% 39,7% 2.7% 9% 189 muertes en 1052 pacientes en el brazo de placebo Holdaas et al. Am J Transplant 2005;5:2929-2936

Riesgo de IAM en pacientes con IRC pre y post trasplante renal Kasiske et al.J AM Soc Nephrol; 2006:900 -7

Efecto del trasplante renal sobre biomarcadores de inflamación Simmons et al. Transplantation 2005;79:914-19

Riesgo CV de pacientes trasplantados comparados con la población general El riesgo CV es cinco veces mayor en trasplantaados que en la población general con ajuste para edad y sexo Wan et al. Transplantation 2006;82:737-8

Factores de riesgo de enfermedad CV en pacientes trasplantados FACTORES DE RIESGO no modificables Factores de riesgo modificables Edad Sexo masculino Eventos CV pretrasplante Tiempo de diálisis DMPT HTA Uso de esteroides Obesidad? Hipertrigliceridemia Función del injerto Bajos niveles de albúmina Hiperlipidemia Tabaquismo Síndrome metabólico Vanrenterghem,et al.Transplantation 2008;85:209-16 Courivaud et al. Transplantation 2007;83:1577-81

HTA después de trasplante renal N 1666. Seguimiento 9.6 años % Kasiske et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1071-81

HTA después de trasplante renal Kasiske et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1071-81

Supervivencia del injerto renal según TAS > o < de 140mmHg a 1 y 3 años post TX Opelz et al. Am J Transpl 2005;2725-35

Uso de IECAS/ARAII están asociados con mayor supervivencia del paciente y del injerto N 2031; Retrospectivo. 1990 - 2003 Grupo de IECA/ARA: Reducción de mortalidad 43% (IC 0.4-0.8) ; Disminución de pérdida del injerto 45% (IC 0.43 – 0.7) Ten-year survival rates were 74% in the ACEI/ARB group but only 53% in the noACEI/ARB group (P < 0.001). The hazard ratio (HR) of ACEI/ARB use for mortality was 0.57 (95% confidence interval [CI] 0.40 to 0.81) compared with nonuse. Ten-year actual graft survival rate was 59% in ACEI/ARB patients but only 41% in nonusers (P 0.002). The HR of actual graft failure for ACEI/ARB recipients was 0.55 (95% CI 0.43 to 0.70) compared with nonusers; the HR of functional graft survival was 0.56 (95% CI 0.40 to 0.78). Ten-year unadjusted functional graft survival rates were 76% among ACEI/ARB patients and 71% in noACEI/ARB recipients (P 0.57). Heinze et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:889-99

Uso de IECAS/ARAII están asociados con mayor supervivencia del paciente y del injerto 20% Heinze et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:889-99

Efecto del tratamiento de la HTA en post trasplante inmediato con IECAS o ARA II Lorenz et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1065-70

Síndrome Metabólico Incidencia a 1 año pst tx Factores de riesgo: sexo masculino, alto BMI pre TX, incremento >de 5% de la BMI post TX N 337 1año post tx. sobrepeso >26 u obesidad alteraciones del metabolismo de CHO, hipertrigliceridemia, HDL bajo HTA 135/85 % Courivaud et al. Transplantation 2007;83:1577-81

Síndrome Metabólico Eventos ateroscleroticos Pacientes con SM, Riesgo de eventos ateroscleróticos 3.4 (IC 1.58-7.32) Factores de riesgo: edad avanzada, bajo CrCL, PCR alta, historia previa de eventos CV Incidencia acumulativa de EA 25% vs 7%. La incidencia global de eventos fue de 12.4% % Courivaud et al. Transplantation 2007;83:1577-81

Síndrome Metabólico Courivaud et al. Transplantation 2007;83:1577-81 11 % 9 70 Courivaud et al. Transplantation 2007;83:1577-81

Diseño Estudio ALERT Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado. N 2102; 1050 Fluvastatina; 1052 placebo Desenlace primario: Ocurrencia de un evento adverso cardíaco, definido como muerte cardíaca, IM no fatal o procedimiento de intervención coronaria Desenlaces secundarios:eventos cardíacos individuales, combinación de muerte cardíaca e IM no fatal, eventos cerebrovasculares, muerte no cardíaca, mortalidad de todas las causas y pérdida del injerto o duplicación de creatinina sérica Holdaas et al. The Lancet 2003;361;2024-31

Estudio ALERT Porcentaje de disminución de Colesterol Total y LDL Holdaas et al. The Lancet 2003;361;2024-31

Resultados ALERT 38% 35% 32%

Estudio ALERT Efecto de la disminución del colesterol LDL sobre el riesgo de eventos Holdaas et al. The Lancet 2003;361;2024-31

Fluvastatina en la prevención de vasculopatía post trasplante Prevalencia de fibrosis intersticial/atrofia tubular – vasculopatia de trasplante correspondiente a CAN b. Placebo vs fluvastatina Serón, et al. Transplantation 2008;86:82-7

Incidencia de ICHO y DM, en diferentes períodos post trasplante Predicción de DMPT al año, según metabolismo de cho en la primera semana: Normal ; ICHO; DM ICHO DM N 490 Criterios de diagnostico ADA. Primera semana post tx 45% tenían intolerancia a cho y 21% dmpt, al final del primer mes 34% tenian Intolerancia persistente y 14% permanecían diabéticos. Un año post tx 33% ICHO; 13% DMPT. Entre los dm 51% recibian tto farmacológico 22% hipoglicemiantes orales y 29% insulina % Cosio et al. Transplantation 2005;67:2415-21

El nivel de glicemia es predictor de eventos cardiovasculares Normal ICHO DM Entre pacientes con intolerancia a cho pretx, al año 70% persistían con hiperglicemia Intolerancia 43% DM 27%RR según niveles de glicemia 110-125 rr 2.4 gluc> 126 rr 2.9 Cosio et al. Transplantation 2005;67:2415-21

Eventos CV según metabolismo de CHO Normal ICHO Glicemia normal 356 Intolerancia a cho 58 dm 63 DM Cosio et al. Transplantation 2005;67:2415-21

Incidencia de Diabetes Mellitus Post trasplante % Roland et al.Transp Int 2008;21:523-30

Incidencia de DM según edad Tours Francia N 877 caucasicos , seguimiento promedio 5.3 años Roland et al. Transp Int 2008;21:523-30

Incidencia de DM según IMC Roland et al. Transp Int 2008;21:523-30

Incidencia de DM según glucosa en ayunas Roland et al. Transp Int 2008;21:523-30

Riesgo de DMPT de Sirolimus y Tacrolimus Vs Ciclosporina La vìa de Mtor es un modulador crónico del metabolismo de la glucosa mediada por insulina , participa en la desensibilizacion a insulina inducida por exposicion cronica a fact de crecimiento derivado de plaquetas FNT y aminoácidos. mTor regula la captación muscular de glucosa. La inhibición de Akt lleva a resistencia a la insulina. Niveles > 11. El riesgo se corrigió despuès de ajustar TGs, esto no pasó con Tacro Roland et al. Transp Int 2008;21:523-30

Los eventos CV y la mortalidad se relacionan con la función del injerto Subestudio ALERT La inmunosupresión menos nefrotóxica podría disminuir los eventos cardiovasculares y la mortalidad ? Fellstrom et al.Transplantation 2005;79:1160-63

Efectos de los inmunosupresores sobre factores de riesgo CV Wan et al. Transplantation 2006;82:737-8

Estrategias para disminuir eventos CV Suspender o minimizar ICN para mejorar función del injerto y/o disminuir DMPT: SYMPHONY Cambio a mTOR para mejorar HTA , prolif vasc, disfunción del injerto: SPARE THE NEPHRON Inducción + IS libre de esteroides para reducir HTA, DMPT, dislipidemia CARMEN Estatinas Antihipertensivos Metformina ? Adicionar medicamentos para controlar riesgo? Individualizar inmunosupresion?

Influencia de la modificación del estilo de vida en receptores de trasplante renal con hiperglicemia post prandial N 111 grupo 1 icho 28 dmpt 8 grupo 2 79 normales % Sharif et al. Transplantation 2008;85:353-358

Influencia de la modificación del estilo de vida en receptores de trasplante renal con hiperglicemia post prandial Intolerancia a CHO DMPT En el grupo de intervencion, IGT (28) DM (8); de los intolerantes 44% se normalizaron y solo 4% progresaron a dm. DE los diabéticos 29% desarrollaron Intolerancia y 29% se normalizaron Grupo de no intervención tolerancia a gluc normal 14% desarrollaron intolerancia y 3% DM % Sharif et al. Transplantation 2008;85:353-358

Influencia de la modificación del estilo de vida en receptores de trasplante renal con hiperglicemia post prandial % Sharif et al. Transplantation 2008;85:353-358

RECOMENDACIONES DMPT Hacer tamizaje pretrasplante con test de tolerancia a glucosa post carga para identificar pacientes en riesgo de DMPT, repetir cada año. En el período post trasplante hacerlo a los 3 y 6 meses, después anualmente Control de peso – consejería nutricional Disminución de esteroides Bloom et al.Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:S38-48

RECOMENDACIONES DISLIPIDEMIA Los pacientes post TX pertenecen a la categoría de riesgo CV mayor. Perfil lipídico anual, o más frecuente si hay cambio de inmunosupresión Debe iniciarse terapia farmacológica a niveles menores de LDL >100mg/dl, después de 3 meses de modificación del estilo de vida Las estatinas son los medicamentos de primera línea Las recomendaciones aplican para pacientes menores de 20 años Kasiske et al.Am J Transp 2005;5:1576-88

EFECTO DE LA TERAPIA TEMPRANA CON ESTATINAS: ESTUDIO ALERT % Holdaas et al. Lancet 2003;361:2024-31

PRECAUCIONES DISLIPIDEMIA Los pacientes con NCI tienen niveles séricos más altos de estatinas y debe adecuarse la dosificación, riesgo de rabdomiolisis. Captadores de ácidos biliares pueden disminuir la absorción de inmunosupresores No hay interacción de ezetimiba con los inmunosupresores Gill. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:S29-37

MEDIDAS GENERALES Debe haber medidas que reduzcan el riesgo cardiovascular desde antes del ingreso del paciente a lista de espera pretrasplante Trasplantar antes de ingreso a diálisis Estrategias profilácticas durante períodos de alto riesgo (post trasplante temprano, NCI avanzada Inmunosupresión individualizada Gill. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:S29-37

Ojalá sea este el panorama de los pacientes trasplantados… Pocas complicaciones, mínima toxicidad del tratamiento