Cuando nos ponemos delante de un problema, cual es la prematuridad, y nos preguntamos ¿cuál es la situación actual de las estrategias que utilizamos para reducirla? Lo primero que tenemos que preguntarnos es, 1. Si realmente estamos reduciendo la prematuridad

Rafael González de Agüero Laborda HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA” Avda. San Juan Bosco, 15 50009-ZARAGOZA Rafael González de Agüero Laborda 21 OCTUBRE 2016

¿Cómo está actualmente nuestra tasa de prematuridad? ¿Qué factores están influyendo para modificar la tasa de prematuridad de nuestra población? ¿Las estrategias disponibles están siendo utilizadas de forma generalizada y correcta? ¿Las estrategias disponibles son realmente útiles? ¿Hasta dónde podríamos bajar la tasa de prematuridad?

Actitudes terapéuticas erráticas, insuficientes o excesivas. Decepciones cuando los datos procedentes de la investigación se trasladan a la práctica clínica. Actitudes terapéuticas erráticas, insuficientes o excesivas. Protocolos consensuados, que se puedan trasladar a la práctica clínica, aplicados de forma generalizada Tasa de prematuridad, tasa de partos <28 semanas, < 32 semanas % de gestantes con medida del cuello en semana 20 % de ingresos con APP que reciben tto. y acaban siendo prematuros % de partos prematuros < 34 semanas que han recibido corticoides % de partos prematuros < 34 semanas que han recibido sulfato de magnesio Tasa de Mortalidad Perinatal, etc.

UNICO MULTIPLE TOTAL % DEL TOTAL <28 0,39 0,06 0,46 5,92 28-31+6   UNICO MULTIPLE TOTAL % DEL TOTAL <28 0,39 0,06 0,46 5,92 28-31+6 0,70 0,10 0,80 10,37 32-36+6 5,64 0,85 6,49 83,72 6,74 1,01 7,76 20266 partos 2010-2016 HCU Zaragoza Como porcentaje del total de partos y porcentaje sobre el total de partos prematuros

100 prematuros < 28 semanas 28-32 semanas 7 % del total de nacidos 6 (0,5%) < 28 semanas 10 (0,8%) 28-32 semanas 84 casos 5,7% del total nacidos 32-36+6 semanas

Patologías más frecuentes en los prematuros (<28-32 semanas) Respiratorio Distrés respiratorio (Enfermedad Membrana Hialina) Apnea del prematuro Displasia broncopulmonar Cardiovascular Ductus arterioso persistente Hipotensión arterial. Infeccioso Sepsis precoz y/o tardía Cerebral Hemorragia intracraneal Hidrocefalia posthemorrágica Leucomalacia periventricular Metabólico Hipo/hiperglucemia Acidosis metabólica Ictericia del prematuro Digestivo Dificultad para la nutrición Nutrición parenteral Enterocolitis necrotizante Hematológico Anemia del prematuro Oftalmológico Retinopatía del prematuro Desarrollo Restricción del crecimiento postnatal

SECUELAS DE LA PREMATURIDAD <28-32 SEMANAS EFECTOS FISICOS Trastornos de la vista (retinopatÍa, miopia grave) 25% Trastornos de la audición 5-10% Enfermedad pulmonar crónica 40% Enfermedad cardiovascular a largo plazo EFECTOS DEL NEURODESARROLLO Y CONDUCTA Dislexia y trastornos del aprendizaje Moderado o severo tratsorno congitivo Trastorno motor, parálisis cerebral Secuelas siquiátricas de conducta Ansiedad, depresión EFECTOS FAMILIARES, SOCIALES Y ECONOMICOS Familia, servicios sociales, efecto intergeneracional

Puede ser un indicador de buena práctica clínica Tipos de prematuridad % del total Nacidos 3,5% 1,9% 2,3% Algunas situaciones patológicas maternas y/o fetales, (preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, enfermedades crónicas maternas) aconsejan la finalización de la gestación antes de su término. Esta prematuridad debe analizarse separadamente de la prematuridad idiopática al tener un significado clínico diferente. Puede ser un indicador de buena práctica clínica Esta distribución clásica no ha sido suficientemente actualizada. Es muy probable que cada vez en mayor medida sea más relevante la causa de Indicaciones maternas y fetales. La mejor tasa de detección del CIR y los cambios de protocolos en la asistencia a la gestación múltiple podrían ser una de las causas determinantes de que no disminuya la tasa de partos prematuros global a pesar de la indudable eficiencia de los procedimientos implementados para su control y disminución.

100 prematuros 7 % del total de nacidos 25 casos 1,75% del total de nacido Rotura Prematura Membranas Amnióticas 45 casos 4,9% del total de nacidos Parto Pretérmino Espontáneo 30 casos 2,1 % del total nacidos Pretérmino Por causa Materna o Fetal

13 por cada 1.000 partos 9 por cada 1.000 partos (1%) < 28 semanas 6 (0,5%) < 28 semanas 10 (0,8%) 28-32 semanas 13 por cada 1.000 partos 30% de ellos lo son iatrogénicos (interés materno y/o fetal) 9 por cada 1.000 partos (1%) PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA Uteroparalizantes: Retrasar el parto al menos 48 horas para -Administración de corticoides -Administración sulfato de magnesio Atención en Hospital con Neonatología de III nivel

Esta distribución clásica no ha sido suficientemente actualizada. Es muy probable que cada vez en mayor medida sea más relevante la causa de Indicaciones maternas y fetales. La mejor tasa de detección del CIR y los cambios de protocolos en la asistencia a la gestación múltiple podrían ser una de las causas determinantes de que no disminuya la tasa de partos prematuros global a pesar de la indudable eficiencia de los procedimientos implementados para su control y disminución.

Fuente INE Esta es la evolución de la tasa de partos y partos prematuros entre 1996 y 2014. Actualmente, en España se producen entre 25 y 30.000 partos prematuros cada año.

Fuente INE La tasa de prematuridad en gestación única se mantiene constante entre el 1996 y 2014 en el 6%. En el mismo periodo, la tasa global de prematuridad tiene una ligera tendencia ascendente, hasta el 7%. Este comportamiento probablemente es debido a un incremento significativo de el asa de prematuridad en la gestación múltiple.

Fuente INE Entre el año 1996 y el 2014 se mantiene constante la tasa de partos prematuros con una ligera tendencia ascendente, sobre el 7% La tasa de gestaciones múltiples, en este mismo periodo muestra una clara tendencia ascendente desde el 1,27% hasta el 2,29%, lo que supone un incremento del 80% Llama la atención cómo mientras la gestación múltiple, causa fundamental de parto prematuro aumenta, hasta casi ser el doble, la tasa de prematuridad se mantiene constante o baja

LA RIOJA INE Tasa de prematuridad en España

Tasa de prematuridad,  150 %? Tasa de prematuridad en España

LA RIOJA INE Tasa de gestaciones múltiples en España

Tasa de gestación múltiple,  150 % Tasa de gestaciones múltiples en España

Información relevante EVOLUCION TEMPORAL Tasa de cesáreas y Tasa de mortalidad perinatal

Tasa de cesáreas en España INE LA RIOJA Tasa de cesáreas,  271 % Tasa de cesáreas en España

Mortalidad perinatal,  79% Tasa x 1.000, INE Mortalidad perinatal,  79% Especialmente llamativo cómo siendo la prematuridad la causa más frecuente de mortalidad perinatal, a pesar del aumento de la prematuridad, disminuye la mortalidad perinatal.

Tasa de prematuridad,  61 % Mortalidad perinatal,  69%

Mortalidad fetal tardía,  73% Gran descenso entre 1975 y 1995, pero mínimo a partir de este momento Mortalidad fetal tardía,  73%

MORTALIDAD NEONATAL, INE Enorme descenso que se mantiene hasta el 2007-9, a diferencia de la mortalidad fetal.

Efecto de la edad materna en la tasa de prematuridad

Fuente INE, 1998-2014 Análisis del comportamiento de la tasa de prematuridad y la tasa de gestaciones múltiples en función de la edad de la madre. Aquí se ve un comportamiento óptimo tanto en cuanto a tasa de prematuridad en el intervalo comprendido entre los 20 y 38 años de edad, sobre el 6%, como se suponía. La tasa aumenta notablemente en el grupo de menos de 20 años, que alcanza el 10-12% y en el de más d 40 años, alcanzando tasas de hasta el 15-20% en edad superiores a los 45 años. El análisis pormenorizado por cada edad, basado en los datos del INE permite comprobar cómo estos efectos son proporcionales a la edad. Espectaculares los datos de gestación múltiple. A paritr de los 30 años, aumenta significativamente, pero es a partir de los 40cuando el incremento es vertiginoso, pasando desde el 3-4% hasta el 15-20% en los grupos de mayor edad. Todo ello es consecuencia de la reproducción asistida.

RR vs Total RR vs Total RR vs Total

Es imprescindible que auditemos nuestros resultados. La tasa de prematuridad y de mortalidad perinatal (fetal y neonatal) muestran enormes diferencias entre diversos países, pero también entre diferentes Áreas Sanitarias y entre diferentes hospitales. Es conveniente analizar si las diferencias pueden ser debidas a que se atienden a poblaciones diferentes o se deben a otros factores, sobre los que se puede actuar y mejorar. Es imprescindible que auditemos nuestros resultados.

INE 2014

+ 31%

Revisión Metanálisis

PREDICCION PARTO PREMATURO FACTORES SOCIO DEMOGRAFICOS: -Raza -Nivel socioeconómico -Tabaco -Peso materno pregestacional ANTECEDENTES MEDICOS Y REPRODUCTIVOS -Conización de cérvix uterino -Gestación tras FIV -Enfermedad periodontal -Anomalías congénitas uterinas -Antecedente de parto pretérmino EXPLORACIONES DURANTE LA GESTACION -Longitud cervical ecográfica -Vaginosis bacteriana -Bacteriuria asintomática -Marcadores bioquímicos PREDICCION PARTO PREMATURO La prevención primaria será toda aquella acción que pretende eliminar o disminuir los distintos factores de riesgo de la prematuridad. Intentar analizar todos los factores epidemiológicos que pueden estar implicados, de forma directa o indirecta, en la génesis del parto pretérmino es muy difícil por la complejidad del estudio epidemiológico del parto pretérmino. Por otro lado, a pesar de conseguir identificar algún factor epidemiológico de riesgo, será muy difícil eliminarlo o minimizarlo, y solamente el 25-30% de los partos pretérmino presentará algún factor de riesgo. PREVENCION PRIMARIA -Alimentación adecuada -Actividad física saludable -Evitar el tabaco -Evitar la gestación múltiple (transferencia múltiple de embriones -Evitar inducciones de parto y cesáreas sin indicación médica

FACTORES SOCIO DEMOGRAFICOS: -Raza -Nivel socioeconómico -Tabaco -Peso materno pregestacional

ANTECEDENTES MEDICOS Y REPRODUCTIVOS -Conización de cérvix uterino -Gestación tras FIV -Enfermedad periodontal -Anomalías congénitas uterinas -Antecedente de parto pretérmino

EXPLORACIONES DURANTE LA GESTACION -Longitud cervical ecográfica -Vaginosis bacteriana -Bacteriuria asintomática -Marcadores bioquímicos

PREVENCION SECUNDARIA -Cerclaje -Pesario cervical -Progesterona PREVENCIÓN PARTO PREMATURO La prevención secundaria consiste en la detección precoz del riesgo de parto prematuro, antes de que aparezcan los síntomas (antes del episodio de amenaza de parto prematuro), de manera muy inicial. En este escalón se incluye el sistema de cribado incluyendo parámetros clínicos (historia obstétrica) y parámetros ecográficos y/o bioquímicos descritos en el capítulo previo (Identificación del riesgo de la prematuridad). Este sistema de cribado debe incluir una serie de intervenciones eficaces para concluir que es posible realizar una prevención secundaria.

PREVENCION SECUNDARIA -Cerclaje -Pesario cervical -Progesterona NS

PREVENCION SECUNDARIA -Cerclaje -Pesario cervical -Progesterona NS

PREVENCION SECUNDARIA -Cerclaje -Pesario cervical -Progesterona NS

Indometacina (NO AUTORIZADO) La prevención terciaria pretende disminuir el impacto negativo del proceso, una vez que aparecen los síntomas (Amenaza de Parto Prematuro) mediante la aplicación terapéutica a distintos niveles. Los TOCOLÍTICOS deben considerarse entre las semanas 24 y 34 de gestación, y excepcionalmente en la semana 23. Los fármacos actualmente utilizados en nuestro medio son: Ritodrina IV Atosiban IV Nifepidino oral Indometacina (NO AUTORIZADO) No se ha logrado demostrar que disminuyan la tasa de prematuridad, pero si que han demostrado ser eficaces para prolongar la gestación, 48 horas y 1 semana, lo que permite la administración de fármacos que se asocian con una disminución de morbilidad y secuelas. Corticoides Sulfato de magnesio

Hemos conseguido mantener la tasa de partos prematuros en el 7% a pesar del incesante aumento de los embarazos en mujeres de más de 40 años y del aumento de partos gemelares, fundamentalmente debido a la transferencia de 2 o más embriones en Reproducción Asistida.

Muchas cosas tenemos que estar haciendo bien Pero no debemos olvidar que los promedios nacionales, o los de nuestra comunidad sólo son una referencia. Es imprescindible que conozcamos las tasas de nuestro Hospital, lo que corresponde a la asistencia de nuestra Área Sanitaria

Factores que tienden a disminuir la tasa de prematuridad y sus efectos Factores que tienden a aumentar la tasa de prematuros

Algunos datos ofrecen resultados discrepantes en función del grupo de investigación o de la práctica clínica (pesario, medida cuello uterino). El impacto real de las medidas de prevención de la prematuridad tienen un impacto muy limitado para reducir realmente la tasa de prematuridad. Somos más eficaces para reducir el impacto de la prematuridad en la morbi mortalidad perinatal y las secuelas. La tasa de prematuridad por interés materno y/o fetal no debe disminuirse y si se aplica adecuadamente, es motivo de buena práctica

Factores que tienden a aumentar la tasa de prematuridad Gestaciones en mujeres de más de 40 años Gestación múltiple (FIV) Finalizaciones electivas por interés materno Finalizaciones electivas por interés fetal Infecciones urinarias y del tracto genital Hábito tabáquico y otros tóxicos Aumento población inmigrante (raza negra) En sí mismo, estos factores justificarían un aumento de un 150% con respecto a los datos de 1980, llevando la tasa desde 4% hasta el 10%

Factores que tienden a disminuir la tasa y el impacto de la prematuridad Prevención primaria Identificación de las gestantes de alto riesgo Buen control gestacional Medida del cuello uterino Tratamientos para alto riesgo (progesterona, cerclaje, pesario) Tratamientos para retrasar parto (Uteroparalizantes) Tratamiento para proteger al nacido pretérmino (corticoides, sulfato de magnesio Óptimos cuidados neonatales Justifican una disminución del impacto sobre la prematuridad de los factores favorecedores, por lo que es del 7% en lugar del 10%

Factores que tienden a aumentar la tasa de prematuros Factores que tienden a disminuir la tasa de prematuridad y sus efectos

Factores que modulan la tasa y el impacto de la prematuridad Gran aumento de las gestaciones en mujeres de más de 40 años Gran aumento de la tasa de gestación múltiple (FIV) Bajo nivel socioeconómico Aumento tasa inmigración. Factores raciales (raza negra) Hábito tabáquico Infecciones genitales Aumenta tasa prematuridad Buena consulta prenatal Pesario, cerclaje, progesterona. Uteroparalizantes (atosiban, nifedipino, ritodrine) Sulfato de magnesio Corticosteroides Gran mejora en cuidados neonatales Disminuye tasa prematuridad y Mejora pronóstico nacido

Medidas preventivas para Parto Pretérmino Fomentar el embarazo en el grupo de edad de 20 a 35-39 años. Fomentar estado nutricional adecuado, con IMC entre 20 y 25. Abandonar el hábito tabáquico. En reproducción asistida, transferencia de sólo 1 embrión. Buen control gestacional (infecciones urinarias y genitales). Enseñar a la embarazada a conocer los síntomas del parto pretérmino para acudir a control.

Medidas preventivas para Parto Pretérmino Adecuada 1ª consulta para identificar las gestaciones con alto riesgo. Medida del cuello uterino en la ecografía semana 20. Consensuar tratamientos o actitudes ante cuellos cortos y/o antecedentes de riesgo. Instrucción a las gestantes para acudir al hospital cuando aparezcan contracciones. Instrucción personal sanitario para atención y selección de los casos para tratamiento. Consensuar protocolos para tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. Controles de calidad en cada hospital para ver tasa de prematuridad en cada EG y grado de cumplimiento de los protocolos.

Medida Longitud Cervical durante la Ecografía de la Semana 20

Percentil 1 Percentil 5 Medida del cuello uterino en la ecografía de la semana 20

NS Serie de 2433 partos únicos entre 2014 y 2016 HCU Zaragoza Todos ellos con medida del cuello uterino en la ecografía de la semana 20 149 de ellos (6,21%) son partos prematuros (< 37 semanas) 113 gestaciones (4,64%) tienen cuello < 30 mm (< percentil 5) Sólo 11 de los 149 prematuros (7,38%) tenían el cuello por debajo del percentil 5 Sólo 11 de los 113 casos con cuello < 30 mm (<P5) (9,73%) tuvieron parto prematuro En el grupo de 2320 con cuello ≥ 30 mm se produjeron 138 partos prematuros, que supone un 5,95% Partos Prematuros Cuello < 30 mm: 11 de 113 (9,73%) Cuello ≥ 30 mm: 138 de 2320 (5,95%) NS

DATOS FINALES

Tratamiento preconcepcional (Primario) Todas las mujeres Prevenir el embarazo en la adolescencia Distanciar y Planificar embarazos Optimizar el peso pregestacional Salud nutritiva incluyendo suplementos o fortificación Vacunación de niños y adolescentes Tratamiento preconcepcional (Primario) Enf con alto riesgo de prematuridad Cribado de enfermedades mentales y prevenir violencia e género Prevenir y tratar enfemedades transmisiòn sexual (HIV, AIDS) Dejar de fumar Diagnóstico y manejo de enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión)

100 prematuros 7 % del total de nacidos 30 casos 2,1 % del total nacidos Pretérmino Por causa Materna o Fetal 25 casos 1,75% del total de nacido Rotura Prematura Membranas Amnióticas 45 casos 4,9% del total de nacidos Parto Pretérmino Espontáneo

Prematuros que pretendemos disminuir 7 % del total de nacidos 30 prematuros electivos 2,1% del total de nacidos 70 prematuros 4,9 % del total de nacidos Prematuros que pretendemos disminuir

Transferencia de 1 sólo embrión en FIV 30 prematuros electivos 2,1% del total de nacidos 70 prematuros 4,9 % del total de nacidos 65 prematuros 4,6 % del total de nacidos Transferencia de 1 sólo embrión en FIV Asumiendo la tasa de gestación múltiple del año 1998

% GESTANTES > 40 AÑOS como 1998 30 prematuros electivos 2,1% del total de nacidos 65 prematuros 4,6 % del total de nacidos 62 prematuros 4,4 % del total de nacidos % GESTANTES > 40 AÑOS como 1998 Excluido el efecto de la Gestación múltiple por FIV en este grupo de edad, asumiendo la tasa del año 1998

Dejar de hábito tabáquico 30 prematuros electivos 2,1% del total de nacidos 62 prematuros 4,4 % del total de nacidos Dejar de hábito tabáquico 55 prematuros 3,7 % del total de nacidos Supuesto que el 15% de gestantes que actualmente fuman, dejasen el hábito durante el embarazo

Prevención secundaria 55 prematuros 30 prematuros electivos 2,1% del total de nacidos Prevención secundaria 55 prematuros 3,7 % del total de nacidos 50 prematuros 2,7 % del total de nacidos Utilización adecuada Pesario, cerclaje o Progesterona, suponiendo selección del 20% de los PP y el 50% de eficacia

Reducción del 20% GEMELAR (FIV) EDAD > 40 TABACO 100 prematuros 7 % del total de nacidos 30 prematuros electivos 2,1% del total de nacidos Reducción del 20% 80 prematuros 5,6 % del total de nacidos 70 prematuros 4,9 % del total de nacidos 65 prematuros 4,6 % del total de nacidos 62 prematuros 4,4 % del total de nacidos 55 prematuros 3,7 % del total de nacidos 50 prematuros 2,7 % del total de nacidos Cerclaje Pesario Progesterona GEMELAR (FIV) EDAD > 40 TABACO

Muchas gracias