“MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA” Conferencia de Consenso MÓNICA FERRÁNDEZ GONZÁLEZ

DEFINICIÓN “Cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de 2 años”. El segundo o posteriores episodios constituyen un cuadro denominado “Lactante Sibilante Recurrente” Se considera un cuadro de etiología viral. Patogenia: obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas

EPIDEMIOLOGÍA Frecuencia consultas en AP: 4-20 %. El pico máximo se da entre los 2 y 6 meses de edad. Frecuencia de ingreso: 1-3,5% (0,8-2,5% por VRS). Causa más frecuente de enfermedad y hospitalización en <1año. PERIODO EPIDÉMICO: Octubre/Noviembre - Marzo/Abril, Pico máximo en Enero-Febrero. Existe una fuerte asociación entre el ingreso por BA y episodios de sibilancias recurrentes en los primeros 5 años de vida. Existe información discordante sobre la asociación entre el ingreso por BA y asma. Aproximadamente un 10% de los lactante sufrirá n episodio de bronquiolitis cada año Alrededor del 50% de los niños con bronquiolitis tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores.

Factores de Riesgo Principales: (NE II) Secundarios: (NE III) Prematuridad (≤ 32 SG) Enfermedades pulmonares: DBP y/o EPC Cardiopatías congénitas Edad al inicio de la epidemia inferior a los 3-6 meses Secundarios: (NE III) Hermanos mayores o asistencia a guarderia Sexo masculino Exposición al tabaco (principalmente en la gestación) Lactancia materna <1-2 meses Bajo nivel socioeconómico FR principales se ha documentado estancias hospitalarias más prolongadas y mayor tasa de ingreso en UCIP. La tasa de ingresos en pacientes con factores de riesgo es mayor, de forma que la prevalencia de bronquiolitis moderada-grave en niños con displasia broncopulmonar puede alcanzar hasta el 42 %. Prematuros <32sg – 4,4-18% DBP – 7,3-42% CC – 1,6-9,8%

PERFIL ETIOLÓGICO VRS: Otros virus implicados... No hay portador sano. Principal agente causante de BA. Identificado en el 56% de la BA que precisaron ingresos. Entre el 9-27 % de los casos presentan coinfección viral. Otros virus implicados... Rinovirus, Adenovirus, Metapneumovirus, Virus de la gripe, Parainfluenza, Enterovirus y Bocavirus. No deja inmunidad completa ni duradera, habiendo pudiendo llegar a un 20% de re-infecciones dentro de la misma epidemia Transmisión: puede ser directa por las secreciones o indirecta mediante fómites. Causa entre el 20-40% de las BA, pero en época de epidemia puede significar hasta el 60% de los ingresados.

DIAGNÓSTICO EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO… ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA EPIDEMIOLOGÍA DURACIÓN: 3-7 días. Diagnóstico diferencial: asma y neumonía. Anamnesis: el cuadro típico es un episodio de dificultad respiratoria progresiva con aparición de tos, febrícula o fiebre y rechazo de las tomas en un niño menor de 24 meses, que presentaba en los días previos un cuadro catarral. En lactante pequeño no es infrecuente que debute con una apnea. Exploración física: encontraremos signos de dificultad respiratoria como: tiraje, hiperinsuflaciónd el tórax o aleteo nasal, y a la auscultación puede presentarse como: áreas de hipoventilación, espiración alargada, sibilantes, estertores, roncus… Epidemiología: es típico de los meses de octubre a marzo, raro en verano. Al 2º-3er día se produce una mejoría respiratoria, para terminar resolviéndose a los 7 días aproximadamente, por tanto la fase crítica son las primeras 24-48 horas. Hemos de valorar la gravedad del episodio así como aquellos factores que incrementan el riesgo de enfermedad grave o complicaciones. Considerar probable episodio de asma en aquellos niños mayores de 6 meses con antecedentes familiares o personales de atopia, aunque en un primer episodio la diferencia es muy difícil. Otras patologías con la que hacer diagnóstico principal son: cuadros de aspiración, laringotraqueítis, enfermedad cardíaca, cuerpo extraño…

DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE INFECCIÓN POR VRS No se recomienda el empleo de pruebas de diagnóstico rápido de infección por VRS de forma rutinaria. Podría considerarse el uso de éstas pruebas en <3 meses hospitalizados. (NE IV, GR D) Técnica: Identificación de VRS en aspirado nasofaríngeo. (NE II, GR B) Alta especificidad. Mod-Alta Sensibilidad. Las únicas ventajas que nos aporta el conocimiento de VRS positivo es la posibilidad de llevar a cabo un manejo conservador, evitando actuaciones diagnóstico-terapeúticas innecesarias y facilitaría la agrupación de pacientes hospitalizados en época de epidemias, para evitar la extensión de la epidemia. NE IV = opiniones de comités de expertos. S-E: un resultado positivo es válido, pero un resultado negativo no permite descartar con suficiente seguridad la presencia de infección. Mayor sensibilidad es inmunofluorescencia directa, menos usada por haber otras más rápidas y de fácil realización (enzimoinmunoanálisis) con moderada sensibilidad y alta especificidad.

No recomendada, solo en: RX TÓRAX: No recomendada, solo en: - Pacientes con BA que presentan un deterioro clínico evidente. - Si hay dudas diagnósticas. PULSIOXÍMETRO: “Se recomienda la medición de la Sat O2 en la valoración inicial de todos los pacientes y en el control de cambios clínicos en los pacientes con compromiso respiratorio. Sin embargo, no parece justificada la monitorización rutinaria mantenida” (NE III, GR C) Según consenso de expertos, Sat O2>94% = manejo ambulatorio. Sat O2<92% = requieren oxigenoterapia Sat O2 92-94% = valoración individual, según trabajo respiratorio, ambiente familiar…

INDICACIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO… Niños con clínica sugestiva y Factores de Riesgo para Bronquiolitis Aguda Grave Niños que presenten marcadores de gravedad como… Aspecto tóxico o acidosis respiratoria Taquipnea (>60-70 rpm) o trabajo respiratorio aumentado Hipoxia (Sat O2 <92%) Atelectasia o infiltrado en la Rx Tórax Taquicardia y/o fiebre Signos de deshidratación o rechazo >50% de las tomas Ambiente familiar no favorable FR PPLES: recordemos que los factores de riesgo principales que se asocian a mayor gravedad en BA son la RN >32sg, DBP, EPC, CC y edad al inicio de la epidemia < 3 meses.

INDICACIÓN DE INGRESO EN UCIP… Criterios clínicos: Alteración del nivel de conciencia Apneas frecuentes que precisan estímulos Empeoramiento clínico brusco Comorbilidad, con alto riesgo de deterioro agudo Criterios gasométricos: Sat O2 <91% con una FiO2 >0,4 l/min. pO2 < 60 mmHg. pCO2 >60 mmHg. pH <7,1. FR PPLES: recordemos que los factores de riesgo principales que se asocian a mayor gravedad en BA son la RN >32sg, DBP, EPC, CC y edad al inicio de la epidemia < 3 meses.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE SOPORTE (NE III/IV GR C) Monitorización cardiorrespiratoira: si dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o Sat O2 <92% se ha de administrar O2 suplementario. (NE II-2) Aspiración de secrecciones respiratorias pre-toma y antes de cada tratamiento inhalado. Elevación de la cabecera de la cama. Se recomienda la toma de abundantes líquidos, tomas frecuentes en pequeñas cantidades. Si no toleran vía oral canalizar vía iv para fluidoterapia. Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la ingesta. Evitar la exposición al humo del tabaco.

SUERO SALINO HIPERTÓNICO “Es eficaz y útil en el manejo de BA en el niño hospitalizado por su relación riesgo-beneficio favorable y escaso coste”. (NE I GR A) No se ha estudiado su eficacia en el uso ambulatorio. Dosis: Nebulizaciones con 2-4 ml durante 5 días. Aplicación SSH asociado a broncodilatadores: (NE IV GR D) En los estudios no hay datos que sugieran sinergia. Presentaría el efecto teórico de evitar el potencial broncoespasmo que causaría el SSH en el árbol bronquial. En caso de utilizar broncodilatadores para la BA vehiculizar con SSH mejor que con SSF. No hay riesgos constatados, en cambio si se han objetivado mejoría en cuanto a los días de hospitalización y menor duración de la clínica con respecto a las BA no tratadas con SSH. Las dosis se administrarán con distinta frecuencia dependiendo de la gravedad del cuadro, desde pautas cada 4horas hasta cada 8-12 horas. Preparación de SSH: disolver una ampolla de 10 ml ClNa al 20% en 80 ml de Suero fisiológico al 0,9%.

BRONCODILATADORES No se recomienda el uso de Salbutamol, ni inhalado ni oral, por tener una relación beneficio riesgo desfavorable. (NE II-1 GR A) “La adrenalina constituye el agente broncodilatador de primera elección en el tratamiento de la BA por su relación entre riesgos, beneficios y costes” No se recomienda su uso rutinario. (NE I GR A) Se recomienda en BA de intensidad moderada-grave en urgencias o pacientes hospitalizados (NE III/IV GR B) Vía de administración: Adrenalina 1000:1 inhalada. Dosis: 0,1-0,5 ml/kg / dosis (máximo 5ml) El Bromuro de Ipratropio no es eficaz (NE II-1 GR B) Solamente se recomienda la realización de un ensayo terapeútico con Salbutamol en una BA de intensidad moderada-grave en un niño >6meses y/o con historia personal o familiar de atopia. Éste ensayo terapeútico debería ser suspendido si tras su aplicación no se objetiva mejoría clínica. (NE IV) Se administrará en urgencias u hospitalizados porque precisan estrecha vigilancia, y en caso de que no se dé mejoría clínica, se debe suspender el tratamiento. Parece que puede haber un efecto sinérgico en el uso de adrenalina nebulizada y corticoides, de forma que podría reducir el nº de ingresos en BA moderada-grave a falta de más estudios al respecto. La adrenalina subcutánea no es eficaz (NE II-1 GR B)

A USAR EN CASOS SELECCIONADOS… CORTICOIDES - No se ha demostrado beneficio de la corticoterapia sistémica, pero dado el equilibrio en le balance riesgo-beneficio, se pueden considerar en BA graves. (NE II-1 GR B) RIBAVIRINA - Considerar su uso restringido en pacientes de alto riesgo con BA grave por VRS. (NE IV GR D) CPAP - Puede ser favorable en BA con dificultad respiratoria grave o apneas recurrentes, evitando métodos más invasivos. (NE II-2 GR B) METILXANTINAS – Considerr su uso en BA con apneas en neonatos y/o en lactantes con antecedentes de prematuridad. (NE III GR C) HELIOX - Considerar su uso restringido en BA refractaria. (NE II-1 GR B) SURFACTANTE - Considerar su uso en aquellos casos que precisen ventilacion mecánica, dada la relación beneficio-riesgo favorable. (NE II-1 GR B) Corticoides: los riesgos son escasos debido al breve tiempo de administración, y en cuanto a los beneficios, algunos estudios controlados no laeatorizados han encontrado pequeñas diferencias significativas en niños atendidos en urgencias tratados con corticoides orales 3-5 días respecto a aquellos niños que no recibieron tratamiento. Ribavirina: no se recomienda el uso sistemático por sus frecuentes efectos secundarios y teratogenicidad, así como su elevado coste. Heliox – es una mezcla de helio y oxígeno, que provoca una mezcla menos densa que el aire por lo que el flujo pasa por las vías respiratorias con menos turbulencias. Se usará con mascarilla con reservorio y de forma contínua a una concentración 70% Helio/30% Oxígeno.

RESUMEN TRATAMIENTO No son eficaces… BA leve: Tto. Soporte y Manejo ambulatorio. BA moderada: Tto. Soporte + SSH nebulizado BA grave: Tto. Soporte + SSH Neb. + Adrenalina Nebulizada + (¿Corticoides?) No son eficaces… Corticoides inhalados Salbutamol inhalado u oral Antibiótico (NE II-1 GR B) Inmunoglobulinas (NE I GR A) Óxido nítrico (NE IV GR D) Interferón IM (NE II-1 GR B) Furosemida nebulizada (NE II-1 GR B) Fisioterapia respiratoria (NE II-1 GR B) Se han estudiado numerosos tratamiento, pero pocos han resultado útiles… Las bronquiolitis de inicio no son bacterianas, por lo que los riesgos derivados del uso innecesario de antibioticos superarían un posible beneficio en caso de sobreinfección bacteriana de la misma. En el caso de la inmoglobulina, los potenciales riesgos asociados, el alto coste y el hecho de que no se hayan constatado sus beneficios, desaconsejan su uso, tanto iv como aerosolizada.

COMPLICACIONES Atelectasias Otitis media supurada Sobreinfección bacteriana Deshidratación Otras más graves pero menos frecuentes: Bronquiolitis obliterante HTP secundaria Insuficiencia respiratoira (edema pulmonar, neumotórax, neumomedaistino…) Atelectasias no hay que confundirlas con neumonias… OMS suelen ser tempranas, entre 5-10 días siguientes al diagnostico Sobreinfección sería la única indicación de BA en la que se trataría con ATB. Deshidratación esta´ria en relación a la dificultad para la ingesta, así como a la asociación de vómitos, la taquipnea o la fiebre. La mortalidad de la bronquiolitis es inferior al 1% y se relaciona con sus complicaciones.

PREVENCIÓN PALIVIZUMAB Es un anticuerpo monoclonal frente a VRS. Es eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en población de riesgo. (NE I/II-1 GR A/B) Ha demostrado efectividad en reducción del nº de ingresos, pero no respecto a la frecuencia global y gravedad de las BA. (NE II-2/III GR B/C) DOSIS: 15 mg/kg IM, administración mensual. En ECA no se aborda la relación beneficio-coste. Evitar el contacto de lactantes con personas acatarradas y/o otros lactantes diagnosticados de bronquiolitis podría ser útil, pero difícil. Sí hay que informar a los papás del paciente con bronquiolitis que hasta que ésta no cure no lleven al niño a la guardería. Actualmente la única que ha demostrado eficacia y por tanto la única medicación útil para la prevención es… otros fásmacos estudiadpos que no han resultado útiles son los corticoides inhalados ni orales, los inhibidores de los leucotrienos (se ha estudiado el monteleukast, no pudiéndose definir una pauta eficaz y segura del mismo) ni las inmunoglobulinas que han mostrado un balance nbeneficio-riesgo desfavorable. Lo que más se ha estudiado es la relación beneficio-riesgo, siendo favorable, pero los estudios no abordan la relación beneficio coste. Debido al elevado coste, el Palivizumab sólo se aplicará a lactantes con factores de riesgo. La gravedad se ha medido en términos de ingresos en UCI, necesidad de VM y mortalidad. La administración de la dosis será una vez al mes durante los meses que dura la epidemia, frecuentemente de octubre a marzo/abril.

Aplicamos PALIVIZUMAB a… RNPT 28-32sg con <6 meses de edad RNPT <28sg con <12 meses de edad Menores de 2 años con DBP o EPC RNPT 32-35sg con <6 meses de edad + 2 de las siguientes: Edad <3 meses al inicio de la epidemia Hermanos escolarizados o asistencia a guardería Enfermedad neurológica AF asma No alimentación con Lactancia Materna Menores de 2 años con cardiopatías congénitas no corregidas o corregidas sólo parcialmente, que presentan: Alteración hemodinámica significativa Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión pulmonar moderada Cardiopatías cianógenas Inmunodeprimidos Sólo se aplicará a los grupos de riesgo, debido a que las dosis son muy caras y éste grupo serán los más beneficiados de la prevención, ya que son los que mayor riesgo de BA grave tienen…

GRACIAS

NIVELES DE EVIDENCIA   Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo). Grado III Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40). Grado IV Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

FUERZA DE RECOMENDACIÓN Nivel de la evidencia A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II- 1 B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica II- 1, II- 2 C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica III D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica

Ninguna escala de valoración de gravedad ha demostrado ser más válida o precisa, como para recomendar su aplicación preferente en la práctica clínica sobre las demás. Los principales síntomas o signos que debe considerar una escala para ser válida: la hipoxia, la intensidad y extensión de sibilantes y retracciones torácicas, y la FR. ¿¿ Clinicamente la hipoxia se correlaciona con la taquipnea, pero no con las sibilancias o el tiraje “Toda valoración de síntomas/signos de gravedad debe realizarse tras una adecuada aspiración de secreciones nasofaríngeas, para mejorar la precisión de las mediciones” (NE IV GR D)