ROL DEL ENDOCRINOLOGO EN LA EVALUACIÓN DE LA PAREJA INFERTIL EVALUACIÓN FEMENINA

INFERTILIDAD Es la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no emplea métodos anticonceptivos de de lograr el embarazo en el plazo de un año (OMS)(1) Afecta 10 – 15 % de la parejas que buscan gestación. Causas (1) World Health Organisation. WHO manual for the standardised investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000.

AUMENTO EN NÚMERO DE CONSULTAS POR INFERTILIDAD Ley N° 19167 REGULACION DE LAS TECNICAS DE REPRODUCCION HUMANA ASISTIDA   AUMENTO EN NÚMERO DE CONSULTAS POR INFERTILIDAD

Irregularidades menstruales. Amenorrea MOTIVOS DE CONSULTA INFERTILIDAD Busca emb por + de 1 año. Pérdida embarazo Irregularidades menstruales. Amenorrea Evaluación tiroidea Hiperandrogenismo Hiperprolactinemia Motu proprio Derivaciones Previo a IIU/ FIV

VALORACION INICIAL DE LA MUJER QUE CONSULTA POR INFERTILIDAD Anamnesis Edad, tiempo de búsqueda, AP, hábitos, AGO. A Conyugales, AF. Examen físico IMC, hirsutismo, acantosis nigricans, cuello, mamas. Estigmas de endocrinopatías Examenes paraclínicos Reserva/ función ovárica Función tiroidea Estados hiperandrogénicos Prolactina

PARACLINICA BÁSICA RESERVA OVARICA (en FFP) FSH LH E2 AMH Eco TV recuento folicular DÍA 21 PROGESTERONA PROLACTINA EN CASO DE HIPERANDROGENISMO CLÍNICO TESTOSTERONA TOTAL 17 OHP POLO TIROIDEO TSH Ac anti TPO VALORACION GENERAL GLICEMIA INTEGRIDAD EJE HHG FUNCIÓN OVÁRICA PARACLINICA BÁSICA

RESERVA OVÁRICA Constituida por el tamaño del pool de folículos y la calidad de los ovocitos Patrón oro de referencia: conteo de la población total de folículos primordiales, en productos de ooforectomía. Para la práctica clínica: marcadores indirectos conteo folicular antral ,ecoTV (AFC) dosifiaciones hormonales

MARCADRES BIOQUIMICOS DE RESERVA OVARICA Refleja el núm de folículos que entran al pool en crecimiento

FFP > 10= secreción adecuada Analizar la relación entre FSH y E2. 150 -200 pg/mL Analizar la relación entre FSH y E2. Sin ACO 3 meses previos.

BAJA RESERVA OVARICA E2 FSH >10mUI/mL AMH < 0.30 > 75-80pg/mL Sugiere deficiencia gonadal incipiente, coincidente no solo con menor población folicular, sino con deterioro cualitativo E2 > 75-80pg/mL Característico de las etapas tempranas del climaterio. Se asocia con pobres resultados de FIV Frattarelli J.L. y col Fertil Steril2000 AMH < 0.30 Fuerte correlación con la edad y con conteo folicular ecográfico Ventajas respecto a los otros marcadores De Vet A y col. Fertil Steril2002

AMH Estabilidad a lo largo del cíclo e iner cíclos. Cook CL y cols 2000 Excelente correlación con recuento de folículos antrales. Fanchin R., y col Hum Rep 2003 Predictor de respuesta al estímulo. La Marca A. y col . Hum rep 2010 Sus modificaciones ocurren relativamente temprano respecto a otros marcadores . principal limitante: controversias en valores de referencia puntos de corte.

FALLA OVARICA PREMTURA Cese patológico de los ciclos menstruales antes de los 40 años. AMENORREA 1aria o 2 aria HIPOESTROGENISMO HIPERGONADOTROFISMO Disminución del pool folicular inicial por Depleción temprana. Atresia folicular acelerada Destrucción postnatal de ovocitos. Alteración en la maduración de los folículos Defectos de señal

ETIOLOGÍA FOP Las causas de la FOP pueden ser: Autoinmunes Aislada Otras enf AI Genéticas Anomalías cromosómicas Mutaciones genéticas Idiopáticas 60% Las causas de la FOP pueden ser: Tener en cuenta FR como: endometriosis, cirugías pélvicas, exposición a tóxicos químicos, radiaciones, QT, RT , pesticidas infecciones. Shelliing AN. Premature ovarian failure. Reproduction 2010

ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA OVARICA INSUFICIENCIA OVARICA OCULTA Infertilidad inexplicable FSH normal INSUFICIENCIA OVARICABIOQUIMICA Infertilidad de origen incierto FSH elevada INSUFICIENCIA OVARICA PRIMARIA Oligomenorrea, polimenorrea FALLA OVARICA PREMATURA Amenorrea. Infertilidad permanente FSH > 40 Depleción completa del pool de folículos iniciales Avances en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. SAGRE. 1ª Edición. 2012. Cap. 4

IDENTIFICAR LA FOP A TIEMPO Ciclos oligomenorreicos, polimenorrea, amenorrea. Infertilidad Síntomas de hipoestrogenismo = oportunidad de tratamiento reproductivo o cripreservación de ovocitos Identificar FR y síntomas precoces para hacer el diagnóstico más temprano posible

PROLACTINA Control de secreción Modo secretorio. Ritmo Nictameral Serotonina, Endorfina, Oxitosina, Vasopresina Noradrenalina GABA Modo secretorio. Ritmo Nictameral

HIPERPROLACTINEMIA Relación directa entre [PROLACTINA] y las manifestaciones clínicas Amenorrea/ Galactorrea. Con o sin stmas tumorales > 100 Tumorales < 100 No tumorales Menst irreg.. Infertilidad. Asíntomatico Iinhibición GnRH FSH y LH Hipogonadismo

PROLACTINA A NIVEL OVÁRICO Participa en el crecimiento y maduración folicular Incide en el desarrollo de un cuerpo lúteo Progesterona disminuye proporcionalmente al aumento de prolactina Mac Natty K y cols.

Estados hiperprolactinemicos DEFICIT DE FASELUTEA FASE FOLICULAR PROLONGADA ANOVULACION NORMOESTROGÉNICA ANOVULACIÓN HIPOESTROGÉNICA Deterioro variable acorde con su grado de severidad Actividad cíclica del ovario Potencial reproductivo Amenorrea Niveles de prolactina en sangre Oligomenorrea Polimenorrea+ Infertilidad Allami C y cols: hiperprolactinemia: repercución sobre la evolución gineco endocrina de la mujer Rev Soc Obs ginecol buenos Aires 1992; 21: 276- 283

HIPERPROLACTINEMIA- INFERTILIDAD La hiperprolactinemia de cualquier causa interfiere con la secreción pulsátil de LH – FSH. Prolactina elevada: marcador útil de disfunción hipofisaria o hipotalámica aun cuando no esté suficientemente elevada como para producir hipogonadismo o galactorrea. Defecto de fase lútea = abortos espontaneos Schtechete JA. Clin Endocrinol Mtab 1995 Ando N. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992

HIPERPROLACTINEMIA – ABORTO RECURRENTE BEC  prob significativamente > de embarazo exitoso placebo  Tasa de aborto + alta ( 86% vs 52% ) 144 ♀ Aborto Recurrente no encontraron asociación entre AB Rec y niveles de Prol

TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS HIPERPROLACTINÉMICOS Establecer objetivo :ciclos, galactorrea, embarazo. Considerar etiología : funcional o tumoral Tumoral: Agonistas dopaminérgicos Funcional: tratamiento del factor causal (SOP,hipotiroidismo, fármacos) En algunos casos no es suficiente o no es posible y requiere tratamiento específico. Antes de la concepción: normalización de [prolactina]. Droga recomendada: Bromocriptina (única aprobada por FDA en embarazo. Prueba de embarazo positiva suspender BEC. Seguimiento clínico.

Determinación de prolactina plasmática CONDICIONES Ayuno antes de las 9:00 AM advertir a la paciente sobre situaciones fisiológicas que aumentan Prl (coito, actividad física, etc) normal: hasta 20 HP leve: hasta 40 HP moderada < 100 HP severa < 100 Al menos en 2 oportunidades Evaluar en forma simultanea: TSH RNM ante sospecha de prolactinoma

ROL DEL ENDOCRINOLOGO….. AMH PROLACTINA TSH ANDROGENOS GLUCOSA