Aspectos Éticos del Proyecto Genoma Humano Dr. Rubén Lisker

DR. RUBÉN LISKER Director de Investigación del INN Salvador Zubirán. Director del Posgrado. Facultad de Medicina UNAM Presidente de la Academia Nacional de Medicina Vicepresidente del Programa Latinoamericano de Genética Humana. Integrante del Consejo Consultivo de Ciencias de la Presidencia de la República. Fundador del Colegio de Bioética. Fue miembro del Comité Internacional de Bioética de UNESCO

Dr. Rubén Lisker Sus contribuciones en el campo de la caracterización genética de la población mexicana iniciaron en 1962 revelaron la proporción de genes ancestrales blancos, indígenas y negros en diversas poblaciones nacionales. 

1990 - 2000 Proyecto del Genoma Humano 46 cromosomas 3000 millones de pares de bases 2 metros de DNA

Objetivos principales del proyecto genoma humano Averiguar el locus de nuestros 20 a 25,000 genes, empezando por aquellos que producen enfermedades; y Conocer la Secuencia de los 3000 millones de pares de bases que integran nuestro genoma.

Efecto del proyecto del genoma humano Aumentará de manera considerable el papel que desempeña la genética en la práctica médica. Pronto se podran diagnosticar in utero la totalidad de las enfermedades monogénicas y se identificarán genes de susceptibilidad para enfermedades comunes como el cáncer, diabetes, asma, hipertensión etc.

Esquema del Cromosoma 2

Práctica de la medicina Actual: Diagnóstico seguido de tratamiento Futuro: Predicción seguida de prevención

Medicina predictiva Identificación de genes que producen alguna enfermedad. Identificación de genes que aumentan la susceptibilidad de padecer alguna enfermedad.

Problemas de la medicina predicitiva. 1 ¿Deben investigarse enfermedades que no se pueden prevenir ni tratar? ¿Cómo asegurarse que los pacientes comprendan que una prueba positiva no es igual a enfermedad? ¿Cómo minimizar los riesgos de resultados falsos negativos (tranquilizan) y falsos positivos (alarman)?

Problemas de la medicina predictiva 2 ¿Se justifica el costo del tamiz rutinario por el número de pacientes encontrados? En padecimientos familiares ¿debe estudiarse la parentela a riesgo? ¿Cómo evitar que un resultado positivo no lleve a prácticas discriminatorias: aseguradoras, gobierno, etc.?

Identificación de genes que producen enfermedades La identificación del gen puede llevar a medidas preventivas. Ej: Fenilcetonuria. La identificación del gen no lleva a medidas preventivas. Ej: Fibrosis quística del páncreas o Corea de Huntington.

Fenilcetonuria Si se identifica poco tiempo después de nacer es posible prevenirla. Basta dar al recién nacido leche con concentracion baja en fenilalanina, para evitar retraso mental.

Fibrosis quistica Se manifiesta poco después del nacimiento pero no se puede evitar. Opciones actuales: aborto electivo; esperanza que mejoren los tratamientos.

Corea de Huntington Se manifiesta después de los 40 años. Cada hijo de un sujeto afectado tiene 50 % de riesgo. Conviene estudiar a la descendencia de los enfermos Resultados negativos dan tranquilidad. Resultados positivos obligan a planear la familia. ¿A que edad se les informa a los positivos? ¿Se debe informar al cónyuge?

Genes de susceptibilidad En cierto tipo de cáncer de mama, la presencia de genes BRCA-1 y BRCA-2 en familiares indica que tienen 90% de riesgo si viven hasta los 80 ¿Vigilar de cerca esas personas desde los 40 años? ¿Recomendar mastectomía bilateral? No sabemos si sería 100% efectiva, ni a que edad debe realizarse.

Proyecto Internacional de Genoma Humano No se plantearán nuevos problemas éticos pero serán mucho más frecuentes en especial en el área de decisiones reproductivas y confidencialidad Ha revivido viejas memorias sobre los abusos cometidos en nombre de la eugenesia . ¿La nueva tecnología debe dedicarse solo a curar o también a mejorar? Conviene contar con una guía ética para otorgar servicios de genética

Principios éticos generales Respeto a las personas. Obligación de respetar las decisiones de las personas autónomas y proteger a aquellas con autonomía disminuída Beneficencia. Obligación de actuar a favor de las personas buscando su máximo beneficio. No maleficencia. Obligación de evitar dañar a las personas

Código ético de Genetica Médica I Distribución equitativa de los servicios de genética. Respeto a las decisiones reproductivas Confidencialidad intrafamiliar Confidencialidad ante terceros Que debe informarse a los pacientes

Código ético de Genetica Médica II Indicaciones controversiales del diagnóstico prenatal. Participación voluntaria versus obligatoria Consejo genético coercitivo versus neutral Terapia génica experimental 10. Investigación en genética humana

1. Acceso equitativo a los servicios de genética El tener acceso a los servicios de genética médica no debe depender de la clase social de los usuarios ni de su capacidad económica para pagarlos.

2. Deben respetarse los deseos de las parejas No es suficiente tomar una decisión, es necesario poder implementarla, desde dar a luz con problemas genéticos graves, hasta el aborto electivo. En caso de desacuerdo familiar la decision de las mujeres tiene mayor fuerza. Es su cuerpo y lleva el peso del cuidado de los hijos

3. Confidencialidad intrafamiliar Es crítico conservar el secreto profesional. Se discute en genética médica quien es el verdadero paciente. La persona que consulta, o su familia que comparte los mismos genes. ¿Debe informarse a los familiares de un sujeto afectado, cuando existe riesgo de que el (ella) o su descendencia también lo estén?

Derecho del paciente a su confidencialidad

Opciones 1993 2005 Respetar la confidencialidad 15 32 Dar información a los parientes 27 14 Informar a parientes solo si lo piden 37 41 Mandar información al médico y el decide 21 13

4. Confidencialidad ante terceros Compañía de seguros Empleadores Escuelas Gobierno

¿Quién debe tener acceso a la información genética ¿Quién debe tener acceso a la información genética. Patrón, seguros, gobierno?

Otorgar información clínica relevante Deben informarse resultados que el genetista no considera importantes Los pacientes requieren una información completa para tomar decisiones libres Pueden no informarse resultados no relacionados con problemas de salud

Pregunta general ¿Debe darse a los enfermos toda la información clínica relevante? El 98 % de los encuestados contesto que si

¿Debe informarse a una mujer con feminización testicular que ELLA tiene constitución cromosómica MASCULINA? En México 75% contestó que NO. En EEUU el 68% contestó que SI.

El padre de un recién nacido pregunta por qué su hijo tiene grupo sanguíneo A, cuando el de la madre es B y el suyo O Quien pregunta no es el padre biológico del niño

6. El diagnóstico prenatal solo debe hacerse por razones de salud relevantes para la madre o el feto No debe hacerse solo para conocer el sexo del feto y seleccionar el deseado.

7. Los servicios de genética deben ser voluntarios El consejo genético, el diagnóstico prenatal y los estudios de tamiz prenatal deben ser voluntarios. Los servicios no deben ser coercitivos de manera explícita o implícita. No debe discriminarse a las personas que no aceptan un servicio de genética. La única excepción son los programas de tamiz en recién nacidos

8. El asesoramiento genetico no debe ser dirigido El genetista no debe tratar de imponer sus valores en sus pacientes. Lo anterior tal vez sea lo deseable pero es muy difícil de lograr.

Consejo genético: neutral versus dirigido Se conoce el diagnóstico del feto Riesgo para la madre o el feto Respuestas (%) A B C D 1. Alto 7 15 78 86 2. Mediano 53 24 23 51 3. Bajo 12 2 5 A= Aconsejar seguir embarazo; B= Ser neutral; C= Aconsejar interrumpir el embarazo; D=¿Solicitaría el aborto si fuera su problema?

Terapia génica Definición: Es la manipulación deliberada del material genético de células vivas para prevenir o tratar algunas enfermedades. Somática: Alteran el ADN de células somáticas y los cambios no se transmiten a los hijos. Germinal: Alteran el ADN de las células reproductivas y se transmiten a la descendencia CRISPR-Cas9 (OGM)

¿Qué se hace en la terapia génica? Se emplea ADN purificado para tratar alguna enfermedad. Puede corregir la función de una célula en que un gen no funcione desde el nacimiento. Ej: hemofilia. Puede destruir una célula cuyo crecimiento esta fuera de control. Ej: cáncer.

¿Es importante la terapia génica? Si, permitiria introducir genes normales para tratar muchas enfermedades, algunas raras como hemofilia o fibrosis quística, pero otras frecuentes como el cáncer, SIDA, Alzheimer y otras.

En 2017, el Comité de Ética, Ley y Sociedad (CELS) de la Organización Internacional del Genoma Humano (HUGO por sus siglas en inglés) ha manifestado que esta tecnología ha llevado el ritmo y las perspectivas por el descubrimiento genético a un nivel muy alto, acelerando la ingeniería genética somática para ayudar pacientes. Sin embargo, en cuanto a manipulación de células germinales, el Comité apoya una moratoria.

10. Investigación en genética médica El objetivo principal es el encontrar un tratamiento de alguna enfermedad hereditaria. Los sujetos de una investigación no deben solo proceder de un grupo o país socioeconómicamente débil. La participación debe ser voluntaria

Consentimiento informado Tipo de investigación y objetivo. Procedimientos a realizar. Posibles molestias y riesgos. Beneficio para el sujeto y otras personas. Alternativas de tratamiento. Confidencialidad de los resultados. La participación es voluntaria. Puede abandonar el estudio en cualquier momento, lo cual no debe penalizarse.

La iniciativa privada y el proyecto del genoma humano Existen dudas del efecto que tendrá sobre la diseminación de la información generada por el proyecto si está supeditada a intereses comerciales. La inversión seria cuantiosa y los productos caros por lo que pocos tendrían acceso a los supuestos beneficios para la sociedad.

Copyright vs Patentes Cuando alguno está sujeto a copyright, cualquiera puede usar con libertad la información, pero no puede reproducirla con fines comerciales. Cuando algo se patenta para usar la información debe pagarse algo. Se duda que sea ético patentar el genoma humano, que es de todos.

Organismos genéticamente modificados (OGM)

Aceptación de OGM’s según especie y reino Productos mejorados Porciento de aceptación 1. Papa con: genes vegetales 84 genes animales 55 2. Cárnicos con: 74 genes humanos 28

Dr. Rubén Lisker