Mesa AMF Toda la vida se ha hecho así…

Mesa muy simpatica e interesante en la que se demostra que no siempre lo que hacemos en la pratica clinica es lo que tiene evidencia cientifica

Algunos ejemplos……. La administración de analgesia en el caso de un abdomen agudo tiene beneficios considerables y no empeora sino facilita la impresión por parte de cirugía Ante un paciente con dolor agudo (p.j.politraumatizados)está indicado el uso de morfina que a dosis adecuadas tiene un riesgo muy bajo de provocar efectos secundarios como inhibir centro respiratorio y adicción. Ante una torcedura de tobillo no está indicada hacer una radiografia de rutina sino que sea un tobillo ottawa positivo

REGLAS DE OTTAWA

Y más……….. El tto para el latigazo cervical es analgesia , movilización inmediata y ejercicios adecuados;no esta indicado el uso prolongado del collarín Una radiografia normal en un traumatismo craneal en un niño no es indicativa de que no haya daño cerebral y el alta no es recomendable En un paciente sospechoso de infarto se requieren ecg y troponinas seriadas cada 4 horas para definir un diagnostico. Ante un politrauma antes tenemos que descartar patología vital y después podemos valorar la presencia y tto de eventuales fracturas

Entonces….. Varias evidencias clinicas para que sepamos que muchas veces actuamos de manera casi mecanizada sin conocer los riesgos y los beneficios que pueden producirse según nuestra actuación.

Actualización en asma En el ultimo año 2009 varias sociedades cientificas han publicado diferentes guías y revisiones sobre asma

The British Thoracic Society junto con Scottish Intercollegiate Guideliness Network que presenta una información muy practica y comoda con tablas esquemas y niveles de evidencia. GEMA otra guía publicada este año donde participan 10 sociedades cientificas españolas incluida una de pacientes Estas guías no se diferencian mucho en el contenido de la GINA 2006 ,salvo en la forma de presentación muy esquematica

Conclusiones Todas la guías dejan claro que el diagnostico de asma es clinico a través de anamnesis exploración fisica y también se basa sobre el examen espirometrico para demostrar la reversibilidad de la obstrucción bronquial

El tratamiento sigue siendo el mismo o sea: Primer escalón:B2 adrenérgico de acción rapida a demanda Secundo escalón:añadir un CI a dosis bajas; los antileucotrienos son un alternativa.Las teofilinas de acción prolongada o las cromonas son menos recomendables. Tercer escalón:añadir un B2 adrenérgico de acción larga y si precisa aumentar la dosis de CI Cuarto escalón:similar al estadio previo pero con CI a dosis altas Quinto escalón:añadir corticoides orales

Algunos errores claves….. En el escalón 1 si se utiliza el beta2 mas de 2 veces a la semana o hay síntomas nocturnos, debe pasarse al segundo escalón y utilizar corticoides. Es un error que cometemos con frecuencia Para tratar la inflamación bronquial es necesario un tratamiento antiinflamatorio prolongado (6 meses) Uno de los errores que cometemos los medico es mantener este tto demasiado poco tiempo sin dar el tiempo a que la inflamación bronquial retroceda a niveles de normalidad

Actualizaciones del EPOC Las mejores estrategias para el atención del paciente con EPOC son: El abandono del habito tabaquico El diagnostico precoz de la enfermedad

Clasificación y tratamiento Fase 0: En riesgo Fase I. Leve Fase II. Moderada Fase III. Grave Fase IV. Muy grave Síntomas crónicos Exposición a factores de riesgo Espirometría normal FEV1/FVC<70% FEV1>80% Con o sin síntomas 50%>FEV1<80% 30%>FEV1<50% FEV1<30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardiaca Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal Añadir broncodilatador de acción corta a demanda Añadir tratamiento regular conbroncodilatador de acción prolongada y/o tiotropio Asociar rehabilitación Añadir corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Corticoides v.o. Asociar oxígeno a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamiento quirúrgico

Estudio Inspire Es el primer estudio que compara directamente la administración de un corticoide inhalado combinado con un betaagonista de larga duración (SFC) frente a un anticolinérgico de larga duración(tiotropio)

Resultados…….. De forma llamativa, mientras que el número de exacerbaciones señaladas entre los dos grupos de estudio no fue significativamente diferente (la tasa global fue 1,28 para Seretide y 1,32 para tiotropio (p=0,656)) el tratamiento para la exacerbación administrado por los investigadores del estudio era diferente. Las exacerbaciones que requerían antibióticos tenían lugar con mayor frecuencia en los pacientes tratados con Seretide, mientras que las exacerbaciones que requerían corticoides sistémicos ocurrían más frecuentemente en pacientes tratados con tiotropio, lo que sugiere que la naturaleza de las exacerbaciones es diferente y que los tratamientos para la EPOC afectan a los individuos de diferente manera.

Estudio UPLIFT Participaron 6000 pacientes con EPOC en un seguimiento de 4 años. El grupo de estudio fue tratado con tiotropio y el de control con otra pauta de tratamiento sin anticolinérgicos. Resulta que la conclusión a la que llega es que el tiotropio no reduce el deterioro de la función pulmonar, aunque mejore los síntomas, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada o grave(NEJM 2008;359:1543-54) El estudio demuestra un retraso en la aparición de exacerbaciones y en la hospitalización y eso podria suponer un beneficio en la evolución de la enfermedad.  

Algunas limitaciones……… Se permitió a todos los pacientes recibir tratamiento con cualquier otra medicación respiratoria concomitantemente, a excepción de los anticolinérgicos inhalados (afectando a la potencia estadística del estudio) No hubo diferencias significativas en la tasa de deterioro del FEV1(la variable principal del estudio) en el grupo de estudio y en el de control, pero es controvertido el hecho de utilizar el FEV1 como medida del estudio