Resultados perinatales de las gestaciones gemelares en el Hospital Universitario de Canarias Olga Rosales Aedo Laura Pérez Conde Agustina González Martín Lorena Mendoza Romero José Ignacio Martín Mederos Erika Padrón Pérez Buenas tardes. Mi nombre es Olga Rosales Aedo, soy residente de ginecología y obstetricia en el HUC y voy a hablar sobre los resultados perinatales y maternos de las gestaciones gemelares en nuestro hospital.

Introducción Enero de 2014 y diciembre de 2015 Hospital Universitario de Canarias 144 partos de gestaciones gemelares 2,86% del total de partos. Durante 2014 y 2015 se asistieron en nuestro hospital 5173 partos, de los cuales 144 fueron gestaciones gemelares, lo cual corresponde al 2,86% del total de gestaciones.

Objetivo Evaluar los resultados perinatales y maternos de las gestaciones gemelares asistidas en el Hospital Universitario de Canarias entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los resultados perinatales y maternos de las gestaciones gemelares asistidas entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015. Se contabilizaron todas las gestaciones gemelares que parieron con igual o >24 semanas de edad gestacional.

Material y métodos Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se evalúan: Características del parto Complicaciones surgidas anteparto, intraparto y durante el puerperio Tasa de prematuridad Resultados perinatales de morbimortalidad Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, se obtuvieron los datos desde las historias clínicas electrónicas y se rellenó en una base de datos identificando los casos mediante número de historia. En el estudio se evaluaron las características del parto, las complicaciones surgidas anteparto, intraparto y durante el puerperio, la tasa de prematuridad y los resultados perinatales de morbimortalidad.

Edad materna El 65% de las gestantes con gestación gemelar estaba en el rango de edad entre los 30 y 39 años, seguido por un 18% que presentó entre 40 y 49 años, 15% entre 20 y 29 años.

Relación edad y técnicas de reproducción asistida El 45% del total de gestaciones gemelares fueron obtenidas mediante TRA, siendo hasta en un 92% obtenidas mediante TRA en el grupo de edad comprendido entre los 40-49 años, debido a que éstas pacientes se someten en mayor porcentaje a las mismas.

Corionicidad y amnionicidad El 81% fueron gestaciones BC/BA, EL 18% MC/BA y un 1% eran MC/MA.

Edad gestacional al nacer Total 34-37 semanas 36,8% 30-34 semanas 16,6% <30 semanas 6,26% 36,8% 16,6% El 40% de nuestras gestaciones finalizó con 37 o más semanas de gestación, un 36,8% nacieron entre las 34 y 37 semanas, un 16,6% entre las 30 y 34 semanas y un 6% fueron grandes prematuros. 6,26%

Peso de gemelos recién nacidos 88,17% El 88,17% tuvo un peso mayor a los 1500 g, y el 3,78% tuvo un peso menor a los 1000 g, cuya traducción fue peor resultado perinatal. 3,78%

Finalización de la gestación - total de gemelares De los 144 partos gemelares que hubo, un 44% tuvo un inicio espontáneo de la finalización de la gestación, mientras que el 56% finalizó por indicación médica, ya sea por inducción del parto o mediante cesárea electiva.

Un 73% de los partos de más de 37 semanas finalizaron por indicación médica, la mayoría debida a la edad gestacional, y en menor medida, el 9% se finalizó por compromiso fetal crónico.

A diferencia de lo anterior, el 51% de los partos menores a 37 semanas tuvo un inicio espontáneo, mientras que el 49% que finalizó por indicación médica fue en su mayoría por preeclampsia grave o compromiso fetal crónico.

Tipo de Parto El 74% de los embarazos finalizaron mediante cesárea y el 26% finalizó vía vaginal.

Indicación de Cesárea 106 (74%) Gestación cronológicamente prolongada + NO cefálico/cefálico 26 Parto en curso + NO cefálico/cefálico 22 Rotura prematura de membranas + NO cefálico/cefálico 15 Patología materna + NO cefálico/cefálico 10 Compromiso fetal crónico + NO cefálico/cefálico 9 Riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto 5 Fracaso de inducción 3 Patología materna urgente >40 años + Donación de ovocitos MC/MA 2 Miomectomía previa con apertura de cavidad No evolución Distocia de deflección 1 Malformación fetal (onfalocele) Éxitus intraútero de 1 gemelo Prolapso de cordón La mayoría de indicaciones de cesárea fueron la edad gestacional y la presentación distinta a cefálico, seguido de parto en curso y rotura prematura de membranas y presentaciones no cefálica/cefálica, respectivamente. Merece la pena mencionar que hubo 2 cesáreas electivas en gestaciones monocoriales/monoamnióticas.

Tipo de parto – Vía vaginal Total de partos Vía Vaginal Gemelares 2014-2015: 38 (26%) 23 - Partos normales cefálico/cefálico 11 RN: partos instrumentales con fórceps. 2 RN: partos instrumentales con ventosa 4 RN: versión interna y gran extracción Hubo 38 partos gemelares vía vaginal, de los cuales tuvimos 23 partos eutócicos con presentación cefálica cefálica, 13 recién nacidos necesitaron un parto instrumental y hubo 4 recién nacidos que requirieron versión interna y gran extracción.

Apgar Total R.N.: 5173 Gemelares R.N.: 288 215 - Apgar <7 al 1´ (4,04%) 36 – Apgar <7 al 5´ (0.67%) Gemelares R.N.: 288 28 – Apgar <7 al 1´ (9,72%) 13 – Apgar <7 al 5´ (4,51%) El Apgar de los recién nacidos tuvo un porcentaje considerablemente peor en los que fueron fruto de gestación gemelar, resultando menor a 7 en casi un 10% al minuto 1 y en un 4,5% en el minuto 5.

Resultados perinatales - Mortalidad 1 Éxitus primeros 7 días. 11 Éxitus entre 8 y 28 días. Éxitus día 74. Éxitus intraútero. La casuística de mortalidad fue de 1 caso éxitus intraútero, 11 casos de éxitus neonatal precoz, 1 caso de éxitus neonatal tardío y 1 caso de mortalidad postneonatal.

Tasa de mortalidad-gemelares Mortalidad fetal tardía – 1 caso: Tasa de mortalidad fetal tardía GEMELARES HUC 2014 06,6/1000 RN Tasa de mortalidad fetal tardía GEMELARES HUC 2015 0/1000 RN 11 casos en los primeros 7 días Tasa de mortalidad neonatal precoz (7) GEMELARES HUC 2014 46,6/1000 RN Tasa de mortalidad neonatal precoz (4) GEMELARES HUC 2015 28.9/1000 RN Tasa de mortalidad neonatal precoz total RN HUC (2015) 2.29/1000 RN 1 caso entre los 7 y 28 días Tasa de mortalidad neonatal tardía GEMELARES HUC 2015 7.24/1000 RN 1 caso >28 días Tasa de mortalidad post-neonatal GEMELARES HUC 2015 7.24/1000 RN Lo anterior se traduce a una tasa de mortalidad fetal tardía en 2014 de 0,6/1000 RN y de 0/1000 en 2015; una tasa de mortalidad neonatal precoz en 2014 de 46/1000 y 29/1000 en 2015; tasa de mortalidad neonatal tardía de 7/1000 en 2015; y una tasa de mortalidad post-neonatal de 7/1000 en 2015.

Mortalidad perinatal y neonatal – Casos clínicos 33+6 semanas. Monocorial/Biamniótico. Cefálico/cefálico Inducción por Doppler adiastólico de 1er. gemelo. Fórceps por SPBF 1er. Gemelo y parto normal del 2° gemelo. 2° gemelo receptor de Gestación tratada por STFF. Parto. Peso 2375 g. Enterocolitis necrotizante. Éxitus a los 27 dias. 33.5 semanas . Monocorial/Biamniótico. Cefálico/transversa. Éxitus intraútero 1 gemelo. Cesárea. 36.4 semanas. Bicorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. Onfalocele diagnosticado. Cesárea programada y éxitus del gemelo malformado al 7º día. Los casos clínicos que resultaron en mortalidad fueron: 33+6 semanas. Monocorial/Biamniótico. Cefálico/cefálico Inducción por Doppler adiastólico de 1er. gemelo. Fórceps por RPBF 1er. Gemelo y parto normal del 2° gemelo. 2° gemelo receptor de Gestación tratada por STFF. Obtuvo un peso 2375 g. Enterocolitis necrotizante. Posibilidad transplante intestinal. Éxitus a los 27 dias. 33.5 semanas . Monocorial/Biamniótico. Cefálico/transversa. Éxitus intraútero 1 gemelo. Cesárea. 36.4 semanas. Bicorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. Onfalocele diagnosticado. Cesárea programada y éxitus del gemelo malformado al 7º día.

Mortalidad perinatal y neonatal – Casos clínicos 30+1 semanas. Bicorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. RPM del primer gemelo en semana 28+3. Maduración y neuroprotección completa. Cesárea por parto en curso con 30+1 semanas. 1er RN 1150 g. Distress respiratorio inmediato. Fallece a los 10 min. 2° RN 1250 g. Fallece tras 72 horas. Sepsis y FMO. 29+1 semanas. Bicorial/Biamniótico. Podálico/podálico. Césarea por Síndrome de HELLP con anemia grave. 1 RN éxitus al día 74 por sospecha de enfermedad venooclusiva pulmonar. 30+1 semanas. Bicorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. RPM del primer gemelo en semana 28+3. Maduración y neuroprotección completa. Cesárea por parto en curso con 30+1 semanas. 1er RN 1150 g. Distress respiratorio inmediato. Fallece a los 10 min. 2° RN 1250 g. Fallece tras 72 horas. Sepsis y FMO. 29+1 semanas. Bicorial/Biamniótico. Podálico/podálico. Césarea por Síndrome de HELLP con anemia grave. 1 RN éxitus al día 74 por sospecha de enfermedad venooclusiva pulmonar.

Mortalidad perinatal y neonatal – Casos clínicos 24+1 semanas. Monocorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. RPM. Parto espontáneo 550 y 580 g. Confirmación posterior de corioamnionitis. Ambos éxitus tras nacimiento. 25.4 semanas. Bicorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. Inicio de trabajo de parto espontáneo. Parto vaginal + gran extracción 800 g y 810 g, ambos éxitus en las primeras 24 horas. 24+1 semanas. Monocorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. RPM. Parto espontáneo 550 y 580 g. Confirmación posterior de corioamnionitis. Ambos éxitus tras nacimiento. 25.4 semanas. Bicorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. Inicio de trabajo de parto espontáneo. Parto vaginal + gran extracción 800 g y 810 g, ambos éxitus en las primeras 24 horas.

Mortalidad perinatal y neonatal – Casos clínicos 25+5 semanas. Monocorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. Inicio de trabajo de parto prematuro espontáneo. Parto vaginal + parto vaginal 650 g éxitus en paritorio 545 g éxitus en las 1ª 24 horas 24+4 semanas. Podálico/podálico. Inicio de trabajo de parto prematuro espontáneo. Cesárea urgente 500 g éxitus en paritorio 525 g éxitus en las 1ª 24 horas 25+5 semanas. Monocorial/Biamniótico. Cefálico/podálico. Inicio de trabajo de parto prematuro espontáneo. Parto vaginal + parto vaginal 650 g éxitus en paritorio 545 g éxitus en las 1ª 24 horas 24+4 semanas. Bicorial/biamniótico. Podálico/podálico. Inicio de trabajo de parto prematuro espontáneo. Cesárea urgente 500 g éxitus en paritorio 525 g éxitus en las 1ª 24 horas

Resultados perinatales - Morbilidad Total de días de estancia en UCIN en 2015: 1968 días. Estancia más larga: 108 días. Cada embarazo gemelar genera un promedio de 16 días de estancia en UCIN por cada recién nacido. En cuanto a morbilidad, un 45% de los recién nacidos precisaron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, contabilizándose un total de días entre todos ellos de 1968, con el respectivo gasto sanitario que significa. La estancia más larga fue de 108 días. Obtuvimos un promedio de 16 días de estancia en UCIN por cada recién nacido.

Resultados perinatales - Morbilidad Diagnóstico Porcentaje Ictericia 33.68% (97 RN) Distrés respiratorio 33.68% (97 RN) Hipoglucemia 32,63% (94 RN) Acidosis mixta 15,62% (45 RN) Sepsis 10,41% (30 RN) Hemorragia intraventricular 1,041% (3 RN) Síndrome transfusión feto-fetal 11,5% de MC/BA (3 gestaciones) Fracaso respiratorio 0.34% (1 RN) Insuficiencia renal aguda Coagulación intravascular diseminada En cuanto a morbilidad, los diagnósticos al alta más frecuentes fueron la ictericia neonatal y el distrés respiratorio en igual medida, seguido de la hipoglucemia. Cabe la pena destacar que el 11,5% de las gestaciones MC/BA (total 26), se diagnosticaron de síndrome de transfusión feto-fetal durante la gestación.

Resultados perinatales - Morbilidad Secuelas importantes: 1,38% Neurológicas: 2 (absceso cerebral secundario a meningitis bacteriana, trastorno neuromotor) Retinianas: 1 (retinopatía del prematuro) Respiratorias: 0 Auditivas: 1 (hipoacusia secundaria a meningitis bacteriana) Un 1,3% de recién presentó secuelas importantes: hubo 1 caso de trastorno neuromotor en 1 recién nacido que presentó distocia de hombros durante el parto, 1 caso de un neonato de 29 semanas que presentó secuela neurológica grave a consecuencia de un absceso cerebral secundario a meningitis bacteriana durante el ingreso, y que además presenta hipoacusia secundaria al mismo proceso, y su hermano gemelo presentó retinopatía del prematuro.

Morbilidad materna – Complicaciones anteparto Ingresos por Amenaza de Parto Prematuro 30 (20,83%) Enfermedad Hipertensiva Gestacional 13 (4 complicadas con Sx HELLP) Diabetes gestacional 11 (7,63%) Síndrome de hiperestimulación ovárica 2 (3.03% del total de gemelares resultantes de tratamientos de Reproducción asistida) Se obtuvieron también datos interesantes, como el que un 20,8% de las gestantes con gemelares precisó ingreso por Amenaza de parto prematuro, y 3% de las gestaciones obtenidas por TRA desarrollaron un síndrome de hiperestimulación ovárica durante su tratamiento de fertilidad.

Morbilidad materna – Complicaciones gestacionales 13 pacientes presentaron complicaciones postparto: (1 o más) Atonía uterina 10 Histerectomía obstétrica y politransfusión 1 B-Lynch: 2 Balón de Bakri 1 Tratamiento médico 6 Embolia de líquido amniótico 1 Infección de herida quirúrgica 1 Cefalea postpunción 1 Endometritis puerperal 1 Desgarro grado IV 1 Sangrado puerperal 1 La mayor complicación materna durante el parto fue la atonía uterina, precisando en 40% de nuestros casos alguna técnica quirúrgica.

Conclusiones Gestaciones gemelares: peores resultados maternos y perinatales. La morbilidad en gran parte asociada a la prematuridad. La mortalidad en edades gestacionales mayores más influenciada por corionicidad. La mortalidad de gestaciones menores a 30 semanas más relacionada con prematuridad. El manejo debe ser exhaustivo e individualizado según las características y del contexto de la gestación. Se deben tener en cuenta los resultados maternos y fetales a corto y largo plazo al momento de informar a la paciente del pronóstico de su gestación y evitar la “idealización” de éste tipo de gestaciones. Como conclusiones obtuvimos: Las gestaciones gemelares tienen peores resultados maternos y perinatales que las gestaciones únicas. La morbilidad en los recién nacidos está en gran parte asociada a la prematuridad. La mortalidad en edades gestacionales mayores estuvo más relacionada a la monocorionicidad, no siendo el caso de mortalidad de gestaciones menores a 30 semanas, que tuvo mayor relación con la prematuridad. El manejo de estas gestaciones debe ser exhaustivo e individualizado según las características de la paciente y del contexto de la gestación. Se deben tener en cuenta los resultados maternos y fetales a corto y largo plazo al momento de informar a la paciente del pronóstico de su gestación y evitar la “idealización” de éste tipo de gestaciones.

Gracias por vuestra atención Olga Rosales Aedo olgarosaedo@gmail.com