Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus Dra. Alejandra Toro Lucero Médico Universidad de Chile Bióloga en Bioprocesos Universidad Católica de Chile Santiago, 30 de Junio de 2017.

Itinerario de Viaje Hipoglicemia Hiperglicemia

HIPOGLICEMIA

DEFINICIÓN “Concentración anormalmente baja de glucosa plasmática que expone a un individuo a un daño potencial”. ¿Valor? No es una definición exacta. Los umbrales para los síntomas son variables. ADA: ≤ 70.

CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD S/compromiso neurológico. Resuelta por el paciente. LEVE Conciencia alterada, pero alerta suficiente para tratarla por sí mismo. MODERADA Paciente no es capaz de resolverla por si mismo, requiere asistencia. GRAVE

Clasificación de la Hipoglicemia (ADA) CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEFINICIÓN HIPOGLICEMIA SEVERA Requiere asistencia. Medición (puede) no disponible, pero recuperación neurológica por normalización de glicemia es suficiente. H. SINTOMÁTICA DOCUMENTADA Síntomas característicos + Glicemia ≤ 70 mg/dl. H. ASINTOMÁTICA S/síntomas de hipoglicemia + Glicemia ≤ 70 mg/dl. H. SINTOMÁTICA PROBABLE Síntomas característicos s/medición de glicemia (probablemente causado por Glicemia ≤ 70 mg/dl) PSEUDOHIPOGLICEMIA Síntomas atribuibles a hipoglicemia + Glicemia > 70 mg/dl.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPOGLICEMIA Síntomas y signos son inespecíficos y dinámicos en su presentación. Manifestación con glicemias más bajas: Hipoglicemias recurrentes. Manifestación con glicemias más altas: Control metabólico deficiente.

DIAGNÓSTICO HIPOGLICEMIA CLÍNICA TRIADA DE WHIPPLE Clínica compatible. Medición [glicemia plasmática] baja. Resolución de síntomas/signos con glucosa.

CONDICIONES DE RIESGO. 1. DM1 en tratamiento con insulinoterapia intensificada. 2. DM2 de larga evolución tratada en insulina. 3. DM2 que reciben SU. 4. Historias de hipoglicemias recurrentes percibidas o no. 5. Ejercicio físico reciente. 6. Ingesta excesiva de OH.

CAUSAS MÁS FRECUENTES 1) Dosis de insulina excesiva/errores en su administración. 2) Dosis excesiva (algunos) hipoglucemiantes orales. 3) Aporte insuficiente de hidratos de carbono en la comida. 4) Retrasos en las comidas. 5) Excesivo ejercicio físico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Clasificación de los síntomas Neurogénicos o autonómicos. Glicemia < 60-55 mg/dl Neuroglucopénicos. Glicemia < 50 mg/dl

TRATAMIENTO: Hipoglicemia leve. Si puede recibir tratamiento vo: 20 g de HdC de absorción rápida. 1) 4 cucharaditas de azúcar disueltos 200 cc de agua. 2) 200 cc de jugo de fruta azucarada. 3) 4 tabletas de 5 gr de glucosa. 4) 200 cc de bebida azucarada. Controlar glicemia en 15 min. Si persiste baja consumir otros 20 g de HdC.

TRATAMIENTO: Hipoglicemia severa. USO DE GLUCACÓN DOSIS: 1 mg (0,5 mg para niños < 20 kg. ADMINISTRACIÓN: SC, IM. RECUPERACIÓN DE CONCIENCIA: 10-15 minutos. EFECTO: Glicogenolisis hepática. Latencia de su acción. S/ efecto en desnutrición y daño hepático crónico. CHILE: Incluido en canasta GES para DM1.

TRATAMIENTO: Hipoglicemia severa. GLUCOSA ENDOVENOSA Glucosa hipertónica ev (3 ampollas de 20 mL de glucosa al 30%). Controlar glicemia c/10 minutos. Si compromiso de conciencia persiste: repetir el tratamiento las veces que sea necesario. Si el paciente recupera conciencia + Glicemia ≤ 70 mg/dl: Aporte oral de 20 g de HdC. EN TODOS LOS CASOS UNA VEZ RECUPERADOS: 25 gr de HdC complejos (1/2 pan, 6 galletas o 2 frutas)

¿Cuánto dura el episodio de Hipoglicemia severa? DEPENDE DE LA CAUSA… POR INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA: breve. INSULINA ACCIÓN RETARDADA: más prolongadas, que requieren hospitalización. SU: requiere hospitalización, aportes de 300 gr de HdC para lograr Glicemias 150-200 mg/dl.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN 1. Persistencia del compromiso de conciencia. 2. Secuelas neurológicas tras el tratamiento. 3. Ausencia de familiar que vigile al paciente las próximas 24 horas. 4. Coexistencia de insuficiencia renal o hapática. 5. Ingesta crónica de OH. 6. Sospecha de enfermedad orgánica no diagnosticada 7. Uso SU de vida media larga.

HIPERGLICEMIA

HIPERGLICEMIAS AISLADAS Asintomático con glicemia > 200 mg/dl y sin otras alteraciones metabólicas. CAUSAS: 1) Inicio de diabetes. 2) Errores en el tratamiento. 3) Transgresiones dietéticas. 4) Algunos tratamientos farmacológicos. 5) Infecciones agudas (factor precipitante más común) - Administrar insulina rápida y ajustar tratamiento - Buscar la causa de la hiperglucemia. TRATAMIENTO: 5) Sospecha de patología intercurrente. 4) Cetoacidosis o cetonuria intensa (más de dos cruces en analítica orina). 3) Alteraciones del comportamiento, situación estupor, coma. 1) Glicemia > 500 mg/dl o > 300 mg/dl c/ descompensación hiperosmolar. 2) Intolerancia oral o vómitos incoercibles. CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN: 6) Inicio DM1.

HIPERGLICEMIAS SEVERAS: CAD, SHH Patologías metabólicas distintas, cuadros extremos del espectro de descompensaciones metabólicas agudas. └ Elementos comunes en 30% de los casos. CAD: Déficit absoluto de insulina, que ocasiona hiperglicemia descontrolada, acidosis metabólica y ↑ [cetonas]. SHH: Hiperglicemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de cetoacidosis significativa.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) MECANISMO: deficiencia de insulina + ↑ hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento. CUADRO GENERAL: Hiperglicemia (> 300 mg/d) + Cetonemia. > Frecuencia en DM1. Desarrollo en horas, pone en peligro la vida del paciente.

CAD CAUSAS 3) Errores en dosis o en administración de insulina, fracaso 2dario de ADO. 2) ↑ Necesidades de insulina. 1) Inicio DM1. SÍNTOMAS - Polidipsia, poliuria, astenia, anorexia, calambres, obnubilación, estupor y coma. - Especial relevancia: deshidratación, taquicardia, hipotensión, taquipnea. TRATAMIENTO 4) Identificar y tratar factores precipitantes y comorbilidad. 3) Trasladar al paciente a SU. 2) Corregir la hiperglucemia: IC 0,1-0,15 UI/kg en bolo ev. 1) Reponer volumen con SF isotónico.

SÍNDROME HIPERGLICÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH). Deficiencia de insulina y deshidratación, glicemias > 600 mg/dl. Mayor frecuencia en DM2. CAUSAS: Debut DM, diabéticos conocidos por varias causas (infección). CLÍNICA: Semanas previas: poliuria, polidipsia, polifagia (a veces). Datos más relevantes: mareos, taquicardia, hipotensión, deshidratación (náuseas, vómitos, etc.), alteraciones en el nivel de conciencia y posible insuficiencia renal. TRATAMIENTO: Hidratación (suero fisiológico al 0,9 %). Insulina rápida. Derivación a hospital.

Guía ALAD 2009, Diagnóstico, control y tratamiento Diabetes Mellitus 2.

BIBLIOGRAFÍA Diabetes Mellitus, García de Los Ríos Manuel, Durruty Pilar. Tercera edición. Mediterráneo 2015. Guías Clínicas Diabetes mellitus 2015. Guías Clínicas Semergen. http://2016.jornadasdiabetes.com/docs/Guia_Diabetes_Semergen.pdf Guía ALAD 2009, Diagnóstico, control y tratamiento Diabetes Mellitus 2. http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Guias_ALAD_2009.pdf Guía práctica de las Complicaciones agudas de la diabetes. Edición especial para Menarini Diagnósticos. Noviembre 2016 Protocolo de manejo de las complicaciones agudas de la diabetes mellitus, Medicina de Urgencias. Principales problemas clínicos y su tratamiento basado en la evidencia. http://media.axon.es/pdf/65755.pdf

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