Complicaciones crónicas Diabetes mellitus Casos Clínicos

Caso Clínico 1 José, 65 años Diabetes (15 años) en tratamiento con glibenclamida 10mg vo cada 12hrs Hipertensión arterial (10 años) tratado con enalapril 2 tab vo cada 12hrs. Cuadro de 3 meses con edema de miembros inferiores, astenia, adinamia e hiporexia. En las últimas dos semanas se agrega naúsea, vómito, evacuaciones diarreicas, 2 cuadros de hipoglucemia, ortopnea y disnea paroxística nocturna

EF TA 150/90, 85 lpm, 22 rpm, con palidez, edema palpebral, derrame pleural derecho 10%, ruidos cardíacos normales, miembros inferiores con edema 3+ hasta escroto, piel seca, manchas hipercrómicas, pérdida de vello en tercio inferior de piernas, fuerza 4/5 distal, REM disminuídos, sensibilidad al tacto y vibración disminuída.

Es el síndrome que puede integrarse en éste paciente: U R É M I C O Insuficiencia cardíaca Gastritis urémica Hipoglucemia Anemia Neuropatía periférica

2. ¿Qué estudios solicitaría y qué espera encontrar? Lo que se espera Biometría Hemática Anemia Normocítica normocrómica Urea, BUN, Cr, AU Cr >0.5-1.0 (mujeres) Cr > 0.6-1.2 (hombres) Urea >40, BUN > 20, AU >7 Na, K, Ca, P Na <135, K >4.5, Ca < 8.5, P>4.5 DCr , albuminuria/24 h DCr < 30 Hb A1c, Lípidos, PFH Variable Radiografía tórax Derrame pleural, cardiomegalia, hipertensión venocapilar, edema pulmonar Electrocardiograma Puede haber ondas T acuminadas, QRS ancho, aplanamiento de P, bloqueo AV, QT alargado a expensas del ST, onda T acuminada pero de bajo voltaje. Gasometría arterial Acidosis metabólica Ultrasonido renal Riñones <8 cm, pérdida de la relación corteza-médula

Sus exámenes de laboratorio muestran: Estudio Resultado Hb 7.0 g/dL Ca corregido 8.0 mg/dL Hto 21% Fósforo 7 mEq/L Glucosa 220 mg/dL Gasometría pH 7.35, pCO2 20, pO2 80, HCO3 12, Beb – 10, sat 90% Urea 180 mg/dL Creatinina 12 mg/dL Na 130 mE/L K 6 mE/L

3.- Enliste los diagnósticos los diagnósticos nosológicos Síndrome urémico con insuficiencia cardíaca descompensada, anemia, gastritis urémica , hiperkalemia, acidosis metabólica descompensada Pb hiperparatiroidismo secundario Polineuropatía diabética periférica distal simétrica Diabetes mellitus descontrolada Hipertensión arterial estadio 1

4. ¿Cuál sería el tratamiento que implementaría? Dieta 30-40 Kcal/kg/día, 0.7-0.8 g/kg/día proteínas, 2g Na, 30-50 mEq/día K, 500 cc líquidos más uresis residual. Furosemide 40mg iv cada 8hr Gluconato calcio 1g iv cada 8hr Salbutamol 2inhal cada 6hr Transfusión de PG al resolver hiperkalemia. Carbonato de calcio 1g vo cada 12h con alimentos Insulina NPH ó Glargina 0.1 U/Kg/día sc Calcioantagonista (ej nifedipino 30 mg/día) Diálisis peritoneal

5.- La presencia de nefropatía y neuropatía hace obligatorio explorar: Fondo de ojo Al explorar fondo de ojo usted encuentra lo siguiente: El diagnóstico es: Retinopatía diabética proliferativa Dentro de su plan terapeútico integral usted contemplará: Valoración por Oftalmología para fotocoagulación una vez resuelto el problema agudo

6.- Por su asociación con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular es necesario interrogar en éste y TODOS los pacientes: Neuropatía Autonómica cardiovascular ¿Qué interrogará y explorará?

Retinopatía diabética Imágenes

Fondo de ojo normal

Retinopatía diabética no proliferativa leve microaneurismas (a)

Retinopatía diabética no proliferativa moderada Hemorragias retinianas, microaneurismas, exudados algodonosos (b).

Retinopatía diabética no proliferativa grave Múltiples hemorragias, microaneurismas, enfundamiento venoso (c) y anormalidades microvasculares intraretinianas (d).

Retinopatía diabética con edema macular Edema macular y exudados duros (e).

Retinopatía diabética proliferativa Neovascularización en la papila (h).

Retinopatía diabética proliferativa Hemorragia vítrea grave (j) y desprendimiento de retina.

Caso Clínico 2. Acude a consulta mensual para dotación de medicamento hombre de 45 años con diabetes desde hace 5 años. Se refiere asintomático. Usted quiere detectar datos de neuropatía diabética. ¿Qué interrogaría? ¿Qué exploraría?

Para corroborar su diagnóstico usted solicita: Electromiografía El tratamiento de elección es: Gabapentina Pregabalina