Enfermedades Autoinmunes MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELÁZQUEZ DR EDUARDO BONNIN DRA YURIRIA GUDIÑO DRA MONICA VARGAS

Enfermedades autoinmunes Las respuestas autoinmunes originan lesiones tisulares y síntomas clínicos por varios mecanismos Autoanticuerpos dirigidos contra Ag de la membrana celular Con acción citotóxica mediada por complemento y cél. fagocíticas portadoras de receptores de Fc y de C3 ejemplo anemia hemolítica autoinmune.   Citotoxicidad celular directa Mediada por linfocitos CD8+ y, en ocasiones, CD4+, que reconocen específicamente péptidos presentados por las consiguientes moléculas de HLA Acumulación en el suero, y en algunos tejidos, de inmunocomplejos Formados por autoanticuerpos unidos a autoantígenos : Ac anti-DNA en el LES.

Historia clínica Edad: rango de 40-60 Sexo: femenino 3:1 Antecedentes heredofamiliares: LES, AR. Antecedentes personales no patológicos: Sedentarismo Actividad física Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Interrogatorio Presenta rigidez matutina Presenta dolor articular al movimiento Presenta hipersensibilidad: dolor a la presión Presenta fatiga Presenta sequedad de boca Presenta dificultad para subir o bajar escaleras Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Padecimiento actual A:APARICIÓN L:LOCALIZACIÓN I:INTENSIDAD C:CARACTERISTICAS I:IRRADIACION A: ACOMPAÑANTES

EXPLORACIÓN FÍSICA Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifestaciones generales. Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 190

CAPACIDAD DE MOVIMIENTO CARACTERISTICAS DE LA ARTICULACIÓN Las articulaciones afectadas suelen presentar: calor eritema tumefacción La capacidad de movimiento se debe valorar en todos los planos. Puede percibirse crepitación, sobre todo en alteraciones de tipo degenerativo. La deformidad articular generalmente indica la existencia de un proceso patológico de larga duración.

Pruebas de laboratorio Manual cto 6ed 2006 pag 25

Pruebas de laboratorio

Pruebas de laboratorio

Enfermedades Autoinmunes. Enf. Autoinmunes no específicas de órgano

Enfermedades Autoinmunes. Enfermedades autoinmunes específicas de órgano

ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica, su principal órgano blanco es la membrana sinovial. Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2166

Etiología Factores Genéticos Factores Inmunológicos Factores Ambientales (infecciosos) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2167

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Factores Genéticos Asociación AR Marcadores MHC clase II Genéticos 2 cadenas A y B DR DP DQ RML pacientes AR alelos Dwl4 y Dwl5 DR4 HLA Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Factores Genéticos Deficiencia de CD28 en L Th1 Sobre exposición del inhibidor de la apoptosis BCL-2 Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Factores infecciosos FORMAS DE INFECCION Micoplasma A) Proliferación del germen dentro de la cavidad articular (infección bacterias u hongos) B) Agente –respuesta inmune- artritis (FR, Enf. Reiter) C) Agente (m. sinovial)-resp. Inmune- proceso inflamatorio D) Agente- toxinas artriogénicas (dengue) Clostridium perfringens AR Estreptococos Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Factores Inmunitarios Inmunidad Humoral Factor Reumatoide (FR) = Inmunoglobulina especificidad Fracción Fc-IgA IgM IgG Liquido sinovial Cartílago Hueso subcondral Induce directamente daño tisular Factores quimiotácticos (C5a) inmunológicos Favorece liberación de aminas vasoactivas Proceso Inflamatorio -Depósitos de Complejos Inmunes -Activación del Sistema Del complemento Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Factores Inmunitarios Anticuerpos contra: colágena tipo II Antinucleares Inmunidad celular Membrana sinovial en AR- infiltrado Linfocitos T (CD4+= MHC clase II) IL 2,4,5,6,10,13,15 Citocinas IFN γ, TNF B Factor de crecimiento de las colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Fisiopatología Factores lisosomas frágiles liberación de Etiológicos enzimas tej de granulación Destrucción articular pannus inflamación ICAM-1 Cel. endoteliales ELAM-1 activación y emigración L T CD8 Integrinas =colágena, fibronectina y laminina Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Morfología 1a Fase (infl. Sinovial perisinovial) Edema Proyecciones vellosas Proliferación Estroma Sinovial hacia la cavidad cel. sinoviales (Hipertrofia Vellosa) 6-9 capas Material granular Exudado Fibrinoso Infiltración células (Granos de arroz) Sup sinovial, estroma redondas Liquido sinovial Leucos, comp. Inm. Linfocitos, Foliculos Linfaticos (cuerpos de Allison-Ghormley), plasmacélulas, mono citos , macrófagos y escasos leucocitos

Morfología tumefacción endotelial, Daño de pequeños vasos (venulas, capilares y Arteriolas) tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemo- rragias perivasculares, Microfocos de necrosis Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Morfología 2a. Fase (proliferación o desarrollo de pannus) PANNUS Si la inflamación desarrollo de tejido persiste granulatorio exuberante Se extiende sobre superficie articular vascularización del cartílago PANNUS

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Morfología Daño cartílago Tejidos vecinos Des. Tej, granulatorio Sinoviositos, PMN, Macrófagos Proliferación cel. sinoviales Proteasas acidas neutras, Destrucción directa colagenasas Fragmentan proteoglucanos fibras colagenas pérdida de la metacromasia del cartílago cápsula, tendones, ligamentos y hueso Sinovia afec.: PGE2, tiene Efectos sobre Resorción ósea Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Morfología 3ra. Fase (fibrosis anquilosis) Deformación e inmovilidad articular Tejido Granulatorio Tejido Fibroso DEFORMACION (tendones, cápsula y tejido ARTICULACION peri articular) Desaparición cartílago ANQUILOSIS

Cuadro Clínico MANIFESTACIONES ARTICULARES A) COMIENZO Afección simultánea de Articulaciones Simétricas (Diartrosis): Muñecas, Manos, Codos, Hombros, Pies y Rodillas -Evolución Lenta -Bi o Mono articular -Simétrica

Manifestaciones Articulares B) ESTADO establecimiento de caracteres clínicos Dolor Tumefacción Sinovitis movilidad Calor Rigidez articular matutina Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Manifestaciones Articulares ARTRITIS REUMATOIDE Manifestaciones Articulares C) SECUELAS Destrucción cartílago y hueso Hiperlaxitud Alteraciones tendinosas DEFORMIDAD Contractura o Atrofia muscular 9-43% 20%

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Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Deformidades Hombro: 40%, hipertrofia sinovial e hipersensibilidad Codo: 15%, limitación flex-ext Cadera; 5-10% inicio / 50% tardío = art coxofemoral Rodilla: Limitación de la de ambulación Pie: 20%,Hundimiento del antepié, Ensanchamiento de metatarso, Subluxación plantar Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Deformidades A. temporo-madibular: dolor y limitación en la apertura de la boca. A. crico-aritenoidea; disfonía y en ocasiones estridor inspiratorio. A. esterno-clavicular . A. manubrio-esternal; subluxación Huesecillo del oído; perdida de audición aumento de flacidez de la membrana del tímpano y acortamiento de los huesecillos del oído por sinovitis. Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Manifestaciones Extra Articulares NODULOS REUMATOIDEOS Indoloros Tejido Subcutáneo Olécranon Superficie Dorsal de los Dedos Rodilla

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 Manifestaciones EA VASCULITIS Vasculitis Necrosante: Fiebre FR Adelgazamiento Manifestaciones: Leucocitosis Piel: ( necrosis y aceración) Tej. Nervioso p: ( polineuropatía) Mesenterio : ( Infarto Visceral) MUERTE Arteritis digital= infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos Vasculitis leucocitoclástica = púrpura palpable. Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 MANFESTACIONES EA CARDIOVASCULARES Derrame pericardico c/s pericarditis Nódulos. Miocardio y valvular (+ aortica) Cardiomiopatía Defectos de conducción Arteritis coronaria Insuficiencia valvular OCULARES Escleritis Episcleritis Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187 MANIFESTACIOES EA Hematológicas Anemia Normocitica Hipocromica Hierro Absorción deficiente Eritropoyesis alt. Leucocitosis Trombocitosis Renales Glomerulonefritis focal y segmentaria nefropatía extramembranosa por tratamiento con sales de oro. Nefritis intersticial por analgésicos Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Rigidez matutina Rigidez en y alrededor de las articulaciones que persiste una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima. Artritis de tres o más áreas articulares Tres áreas articulares con tumefacción de partes blandas o derrame articular. Artritis de las articulaciones de la mano Artritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal. Artritis simétrica Afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo. Nódulos reumatoideos: Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares Factor reumatoide sérico: Positivo Alteraciones radiológicas: Presencia de erosiones o descalcificaciones óseas Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

ESCALAS DE CLASIFICACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE ARA (1949) Clase I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria habituales. II. Capacidad para realizar todas las actividades habituales, con limitación. III. Capacidad para autocuidado, con limitación para las actividades laborales y no laborales. IV. Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado personal Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

Exámenes de Laboratorio PERFIL REUMATOIDEO Factor reumatoide en 60-70 % Complemento serico normal. Proteina C reactiva positiva. BIOMETRÍA HEMÁTICA VSG Acelerada (Mayor 15 mm/Hr) Anemia Normocítica Hipocromica Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187

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“DESMINERALIZACIÓN ÓSEA GENERALIZADA” Rx Aumento de Partes Blandas Periarticulares “AUMENTO DE LA DENSIDAD Y TAMAÑO DE LAS PARTES BLANDAS PERIARTICULARES DE ASPECTO FUSIFORME” Osteoporosis Yuxtaarticular “DESMINERALIZACIÓN ÓSEA GENERALIZADA” Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 188

Tratamiento Medico FARMACOS DE PRIMERA LINEA AINES E INHIBIDORES DE LA COX 2 Mec. acción: inhibición de la COX, impidiendo la síntesis de distintos eicosanoides a partir del ácido araquidonico

AINE´s e Inhibidores de la COX2 Nombre Genérico Dosis diaria (mg) mantenimiento Aceclofenaco Acemetacina Ácido meclofenámico Ácido mefenámico Ácido niflúmico Butileno Diclofenaco Droxicam Fenbufeno Fenilbutazona Fentiazaco Flurbiprofeno Glucametacina 200 120 300 1,500 750 1,000 100-150 20 900 400 150 280 Indometacina Isonixina Ketoprofeno Ketorolaco Nabumetona Naproxeno Oxaceprol Oxipizona Pirazinobutazona Piroxicam Proglumetacina Propefenazona Sulindaco Tenoxicam Tolmetin 75-150 1,200 40 600 250 450 900-1,800

Tratamiento Medico FARMACOS DE SEGUNDA LINEA Fármaco M. Acción Vía Admón.. Dosis Efectos Adv. Metotrexate Folato antagonista, inhibe la migracion celular Oral o Subcutanea 5-20 mg/kg Supresion de MO, Mucositis, Hepatoxicidad Ciclosporina Ihibe interferon gama y TNF-alfa, cel T. Oral 2-4 mg/Kg diarios Supresion MO, Toxicidad rernal, Hiperuricemia Azatioprina Purina antagonista, Inhibe las celulas T 50-250 mg/dl Supresion MO, Intolerancia GI, Hepatotox Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2169

Tratamiento medico Fármaco M. Acción Vía Admón. Dosis Efectos Adv. Clorambucil Agente alquilante Oral 2-8 mg/d Sup. Mo (trombocitopenia), tumores Ciclofosfamida Agente alquilante, inhibe celulas B 25-150 mg/dl Supresion MO, cistitis hemorragica, carcinoma celular transicional Leflunomida Pirimidina antagonista, Inhibe cel T 100 mg/dl por tres dosis y entonces 20 mg/d Diarrea, dispepsia, rash, alopecia Infliximab Anticuerpo TNF-alfa IV 10 mg/kg Susceptiblili-dad a infección, diarrea, rash

Tratamiento medico Fármaco Mecanismo de Acción Dosis Sales de Oro Inhibe la función de los monocitos bajo la regulación de las selectinas endoteliales 25-50mg cada 2-4 sem Penicilamina Inhibe las celulas inmunocompetentes, reduce notablemente el factor reumatoide IgM 125 o 250 mg/dia Cloroquina hidroxicloroquina Interfieren con el procesamiento antigénico en los macrófagos y otras células presentadoras de antígenos 250mg/dia 200-400mg/dia.

Sindrome de Sjörgen El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmune. Es causado por insuficiencia de las glándulas exocrinas que sufren infiltración por linfocitos CD4. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

Fisiopatología Producción de citocinas de IFN e IL-2 HLA -DR Proceso inflamatorio Activación de células B Destrucción de tejido glandular Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

Clasificación Primario Secundario Queratoconjuntivitis Xerostomia Anticuerpos antinucleolares a antígenos Ro (SS-A) y La (SS-B) -HILA-BB y DR3 positivos Asociación con artritis reumatoide Características inmunogenéticas y serológicas de la enfermedad asociada Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2194

Manifestaciones clínicas Manual cto 6ed 2006 pag 25

Manifestaciones Extraglandulares Articulares Artromialgia y fibromialgia Pulmonares Enfermedad pulmonar intesticial Renales Nefritis linfocitaria Vasculitis Vasculitis leucocitoclástica, Neurológicas Polineuritis de predominio Sensitivo Síndrome del túnel del carpo Mononeuritis múltiple Manual cto 6ed 2006 pag 25

Criterios preliminares para la definición del Síndrome de Sjögren Síntomas oculares ¿Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocular que duraran más de 3 meses? ¿Ha tenido sensación recurrente de arenilla en los ojos? ¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día? Síntomas orales ¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante más de 3 meses? ¿Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefacción de alguna glándula salival en la edad adulta? ¿Ingiere a menudo líquidos durante las comidas? Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

Datos histopatológicos Uno o más focos en la biopsia de glándula salival menor :el foco se define como un agregado de 50 células mononucleadas o más. El número de focos se valora en 4 mm2 de tejido glandular Afección de glándulas salivales Evidencia objetiva de afección de las glándulas salivales, basada en un resultado positivo de, al menos, una de las tres pruebas siguientes** Gammagrafía salival Sialografía parotídea Flujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min) Autotanticuerpos Presencia en suero de al menos, uno de los siguientes autoanticuerpos. Anticuerpos contra los antígenos Ro (SS-A) o La (SS-B) Anticuerpos antinucleares Factor reumatoide

Tratamiento Farmaco Infliximab Mecanismo de acción Anticuerpo TNF-alfa Via de administración IV Dosis 10 mg/kg 1 vez al mes Efectos adversos Susceptiblilidad a infección,diarrea, rash Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2193

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