Insuficiencia cardiaca Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC jtortos@ice.co.cr Hospital San Juan de Dios

DEFINICION “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso." Definition of Heart Failure. There is no single definition of heart failure. Classically, heart failure is understood as the situation when the heart is incapable of maintaining a cardiac output adequate to accommodate the body’s metabolic requirements and the venous return. This concept is ambiguous and incomplete, however, because heart failure is a composite of clinical symptoms, physical signs, and abnormalities on the hemodynamic, neurohormonal, biochemical, anatomic and cellular levels. In addition, the actual cardiac output, venous return or absolute metabolic requirements are not usually measured in clinical practice. Heart failure is a syndrome characterized by symptoms and physical signs which are secondary to a change in function of the ventricles, valves or load conditions. Braunwald E.: Heart Diseases. W.B. Saunders Co. 1992. E. Braunwald

DEFINICION La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre. Definition of Heart Failure. There is no single definition of heart failure. Classically, heart failure is understood as the situation when the heart is incapable of maintaining a cardiac output adequate to accommodate the body’s metabolic requirements and the venous return. This concept is ambiguous and incomplete, however, because heart failure is a composite of clinical symptoms, physical signs, and abnormalities on the hemodynamic, neurohormonal, biochemical, anatomic and cellular levels. In addition, the actual cardiac output, venous return or absolute metabolic requirements are not usually measured in clinical practice. Heart failure is a syndrome characterized by symptoms and physical signs which are secondary to a change in function of the ventricles, valves or load conditions. Braunwald E.: Heart Diseases. W.B. Saunders Co. 1992. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Definición de insuficiencia cardiaca Síndrome clínico en el cual los pacientes presentan: Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca (disnea en reposo o con ejercicio, fatiga, cansancio, edema podálico) y Signos típicos de insuficiencia cardiaca (taquicardia, taquipnea, crépitos pulmonares, derrame pleural, ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia) Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, 3R, soplos, ecocardiograma anormal, péptido natriurético aumentado) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Panorama en U.S.A Prevalencia: aprox. 5 millones de personas Incidencia: ~ 500 000/año Consultas médicas: 12 a 15 millones/año Días hospital: 6.5 millones/año Hospitalizaciones: ~ 900 000/año Costo anual: $ 27.9 billones ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca está en el rango del 2 al 3% (aprox. 15 millones de pacientes en 51 países). Esta prevalencia aumenta rápidamente a partir de los 75 años. La prevalencia en la población de 70 a 80 años está entre el 10 y 20% El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año. 40% de los pts admitidos al hospital con IC están muertos o son rehospitalizados dentro de un año ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Epidemiología La IC con FE normal es más común en el adulto mayor, las mujeres, HTA y diabetes. Es la causa de 5% de las admisiones hospitalarias agudas, está presente en 10% de los pts hospitalizados y explica aprox. 2% del gasto nacional en salud, principalmente debido a los costos de hospitalización. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Causas de aumento en la frecuencia Envejecimiento de la población Mejoría en la sobrevida de pacientes con eventos coronarios (unidad coronaria y reperfusión) Éxito en posponer eventos coronarios a través de una prevención efectiva en pacientes de alto riesgo o que han sobrevivido a un primer evento (prevención secundaria) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Factores de riesgo Hipertrofia ventricular izquierda Envejecimiento Enfermedad coronaria Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Obesidad Fumado

Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo Riesgo ajustado por edad 35-64 años 65-94 años FR Hombres Mujeres Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8 HTA 4.0** 3.0** 1.9** Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6** HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4** Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3* * p<0.05, ** p<0.001

HVI es un factor de riesgo independiente para AVC, insuficiencia cardiaca y EAC Patients with hypertension have an elevated risk of cardiovascular events compared with normotensive individuals. However, if hypertension is associated with LVH, the overall risk of cardiovascular morbidity and mortality increases even more. Data from the 32-year Framingham Heart Study follow-up of men aged 32–64 years show that the presence of LVH in patients with established hypertension nearly triples the incidence of coronary heart disease and stroke, and increases the incidence of heart failure by about 7-fold.1 1. Kannel WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88. Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88

Etiología Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de miocardio Disminución en la contractilidad Restricción al llenado

Etiología La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

Etiología ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo Expansión del infarto (horas a días) Infarto inicial Remodelado global (días a meses) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Otras etiologías Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Enfermedades tiroideas Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing Embarazo (miocardiopatía peripartum) Familiar (10-15%) Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína

Otras etiologías Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica) Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico) Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)

Otras etiologías Toxinas: plomo, arsénico y cobalto Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a) Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis Enfermedades infiltrativas: amiloidosis Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

Otras etiologías Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10 Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis Enfermedad valvular cardiaca Idiopática (10-20%)

Insuficiencia cardiaca Derecha Retrógrada Izquierda Anterógrada Aguda Crónica Alto gasto Bajo gasto Congestiva Diastólica Sistólica

Clasificación de la insuficiencia cardiaca Nuevo inicio Primera presentación Aguda o inicio lento Transitoria Recurrente o episódica Crónica Persistente Estable, progresiva o descompensada ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Prevalencia de la insuficiencia cardiaca 10 Proporción con función sistólica VI disminuida Proporción con función sistólica VI conservada 9 8.8 8 8.2 7 7.5 Prevalencia (%) 6.7 6 6.4 5 5.1 4.9 4.8 4 4.5 4.2 4.2 3 3.1 2.9 2 2.1 This graph demonstrates that all over the United States and Europe, about half or more of patients with CHF have preserved LV systolic function. In particular, as age increases, patients are more likely to suffer from CHF due to diastolic dysfunction than CHF due to systolic dysfunction. 1.7 1 1.5 USA (CHS) Finland (Helsinki) England (Poole) Sweden (Vasteras) Den. (Copen.) Spain (Asturias) Portugal (EPICA) Nether. (Rotter.) Rango edad Media 66–103 78 75–86 - 70–84 76 75  50 - > 40 60 > 25 68 55–95 65

EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca Estadío Descripción Ejemplos A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca Hipertensión, Obesidad Enfermedad aterosclerótica Diabetes, Síndrome Metabólico HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca IM previo Remodelado VI: HVI y FE ↓ Valvulopatía asintomática C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

Insuficiencia cardiaca EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal Disfunción VI asintomática No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada ICC compensada Important Concepts. Clinical stages in the evolution of heart failure Heart failure is a continuous spectrum of changes, from the subtle loss of normal function to the presence of symptoms refractory to medial therapy. The patient with cardiomyopathy may maintain overall normal ventricular function; the progression of dysfunction may be sudden or gradual. Asymptomatic ventricular dysfunction is characterized by the absence of symptoms or decline in functional capacity, even in the absence of treatment. It may be associated with different changes in cardiac physiology, including ventricular dilatation, regional wall motion abnormalities, and decreases in the LV ejection fraction and of other parameters of ventricular function. The absence of symptoms may be explained by the heart’s functional reserve capacity and by the activation of compensatory mechanisms opposing the deterioration of cardiac function. In compensated heart failure the symptoms are controlled by medical therapy. In decompensated heart failure, symptoms persist despite usual therapy and are refractory to adjustments in drugs and dosages. No síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC descompensada Síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC refractaria Síntomas no controlados con tratamiento

Efectos hemodinámicos Normal Volumen latido ICC Presión de llenado ventricular

Ley de Laplace P x r T = W T = tensión P = presión r = radio W= grosor de pared

Respuesta neurohormonal Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina Respuesta similar a hipovolemia

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con ­ GC y PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica ­ retorno venoso, ­ PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar ­ frecuencia cardiaca ­ GC ­ MVO2 ­ contractilidad Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un ­ número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía ­ fibrosis Dilatación de cámaras ­ volumen latido ­ estrés parietal, insuficiencia valvular 2a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

Síntomas y signos Disnea Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Ritmo de galope Crépitos pulmonares o sibilancias Edema

Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca congestiva Disnea (de reposo o esfuerzo) Disnea paroxística nocturna Malestar abdominal o epigástrico Náuseas o anorexia Edema podálico Trastornos del sueño (ansiedad) Ortopnea Tos Ascitis Aumento de peso

Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca de bajo gasto Fatiga fácil Náuseas o anorexia Pérdida de peso inexplicada Trastornos de la concentración o la memoria Alteraciones del sueño Desnutrición Tolerancia disminuida al ejercicio Pérdida de masa muscular o debilidad Oliguria durante el día con nicturia

Examen físico Inspección venosa Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O) Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio) Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa) Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen) Hepatomegalia

Examen físico Inspección arterial Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis) Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis) Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

Examen físico Perfusión periférica Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­) Edema: Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa

Examen físico Palpación y percusión del tórax Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Examen físico Palpación y percusión del tórax Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Examen físico Auscultación Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) Ritmo de galope

Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha

IC como un diagnóstico clínico Congestión en reposo Síntomas y signos de congestión: Ortopnea/DPN IY Ascitis Edema Crépitos NO SI Caliente y seco Caliente y húmedo Frío y seco Frío y húmedo NO Hipoperfusión en reposo SI Posible evidencia de hipoperfusión Presión de pulso ¯ Extremidades frías Somnoliento/obnubilado Hipotensión con I-ECA Hiponatremia Disfunción renal Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999

IC como un diagnóstico clínico Congestión en reposo NO SI Caliente y seco PCP normal IC normal (compensada) Caliente y húmedo PCP elevada Frío y seco PCP ¯/normal IC ¯ Frío y húmedo PCP ­ NO Hipoperfusión en reposo SI PCP = presión capilar pulmonar IC = índice cardiaco Stevenson LW Eur J Heart Fail 1999

Clasificación funcional New York Heart Association Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Síntomas en reposo.

Diagnóstico diferencial Disnea con o sin edema Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial Enfermedad pulmonar tromboembólica Cor pulmonale Hipertensión pulmonar primaria y secundaria Asma inducida por el ejercicio Anemia severa Estenosis mitral Enfermedad neuromuscular Pericarditis constrictiva Causas metabólicas (acidosis)

Diagnóstico diferencial Edema con o sin disnea Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema

Laboratorio Hemograma completo Orina Sodio, potasio, calcio, magnesio Nitrógeno ureico, creatinina Glicemia Función hepática TSH

Exámenes de gabinete ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax. Ecocardiograma bidimensional y doppler. Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

Otros exámenes Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas Treatment of Heart Failure. Objectives The objectives of treatment of the patient with heart failure are many, but they may be summarized in two principles: decrease symptoms and prolong life. In daily practice, the first priority is symptom control and the best plan is to adjust to the individual patient’s particular circumstances over the course of therapy. Nevertheless, the rest of the listed objectives should not be forgotten, as medical therapy now has the potential for decreasing morbidity (hospital admissions, embolism, etc.), increasing exercise capacity (all of the usually prescribed drugs), improve the quality of life, control neurohormonal changes (ACE-I, beta blockers), retard progression (ACEI) and prolong life.