FIEBRE : CONSIDERACIONES Y MANEJO Dr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZ SERVICIO MEDICINA - 4 H.N.N.

“De los tres grandes flagelos que afligen a la humanidad - fiebre , hambre y guerra - por mucho el más terrible es la fiebre” Sir William Osler

Fiebre: Consideraciones Presente en 30-50% de los niños que acuden a una consulta de Urgencias Es la manifestación más frecuente de enfermedad Acompaña a enfermedades comunes y graves Sus causas y manejo han generado polémica desde los albores de la Medicina

Fiebre: Definiciones Sensación febril: fiebre no cuantificada Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de 41°C Hipertermia: Elevaciòn de temperatura corporal no mediada por el hipotálamo Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de 38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico.

Medición de la T corporalr Ritmo circadiano Estándar de oro: medición rectal con termómetro de mercurio Termómetros: mercurio, cinta, digital, infrarrojo timpánico, otros sensores Tiempo de medición Correlación de acuerdo a sitios: rectal > bucal > axilar e inguinal

Fisiopatología de la fiebre Infecciones, toxinas, otros inductores de pirógenos endógenos Conservación de calor Producción de calor Antipiréticos centrales Monocitos, macrófagos, células endoteliales, linfocitos B, células mesangiales, otras células Elevación del termostato Prostaglandina E-2 Antipiréticos sistémicos Pírógenos endógenos, citoquinas: IL-1, IL-6, FNT, IFN Centro termorregulador del hipotálamo Circulación

Fisiopatología de la fiebre Monocito/ macrófago BHE Región preóptica en el Hipotálamo anterior Estímulo endógeno o exógeno termostato ? Citoquinas pirogénicas en circulación (IL-1, FNT. IL-6, IFN ) Célula del huésped PLA2 Araquidonato Ciclooxigenasa PGE2 Neurona termosensitiva Retroalimentación T dependiente en la expresión de citoquinas pirógenas

Fases de la fiebre Ascenso Frialdad cutánea distal, acrocianosis, escalofríos, ausencia de sudoración Meseta Cese de escalofríos, piel caliente en manos y pies Descenso Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo

Historia en un paciente febril Inicio y duración Signos y síntomas asociados Historia de enfermedades febriles Medicamentos utilizados, dosis y frecuencia Inmunizaciones recibidas Contactos recientes, viajes a zonas endémicas

Examen Físico: De cabeza a pies ABC Respuesta social Estado mental o de conciencia Patrón respiratorio Piel y perfusión periférica

Factores que afectan la apariencia clínica Extrínsecos Tipo de infección Hambre o sed Incomodidad o dolor Ansiedad de separación o a extraños Deshidratación Experiencia del observador Intrínsecos Estado de desarrollo psicomotor Inmadurez inmunológica

Fiebre: Factores de Riesgo Derivaciones ventrículoperitoneales Catéteres venosos centrales Drepanocitosis Inmunodeficiencias Fibrosis quística Convulsiones febriles Quimioterapia Tratamiento prolongado con esteroides

Tipos de Fiebre: Fiebre de corta duración con signos de localización Fiebre de corta duración sin signos de localización (FSSL) Fiebre de origen oscuro

Causas de FSSL: Infecciones Arropamiento Temperatura ambiental elevada Intoxicaciones Ejercicio Deshidratación hipernatrémica Vacunas

FSSL en niños < de 2 años Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin factores de riesgo: Tratamiento sintomático Hemograma y EGO si fiebre dura más de 48 horas sin signos de localización Seguimiento ambulatorio

Lactantes y bacteremia oculta 1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de laboratorio identificados 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con antibióticos Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la bacteremia reduce el riesgo de secuelas 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL (Pediatrics 92: 1-12, 1993)

Consideraciones (recomendaciones 1993) Costo económico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes) Complicaciones por antibióticos innecesarios Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con nuevas vacunas Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples antibióticos Duda de la efectividad del uso de antibióticos en prevención de secuelas

Bacteremia oculta en lactantes post HIB Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. Pediatrics 2000; 106: 505-11 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo con hemocultivo (1993-1996) Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae con 83%, (resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos parenterales). No hubo casos de H influenzae Contaminación: 2.1%. Meningitis o muerte: 0.03%

FSSL en niños de 2 a 24 meses Hemograma Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgo Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay seguimiento: Hemograma Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios EGO y urocultivo Proteína C reactiva Pediatrics 2001; 108: 1275-9

Fiebre en lactantes con síndromes virales Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 258-61 21216 pacientes de 3m a 3a con T >39°C Virosis en 1347 pacientes Hemocultivo en 866 (65%) Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de niños con broquiolitis. Ningun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremia

Escala de observación de Yale Datos Normal (1) Moderado (3) Grave (5) Calidad del llanto Fuerte, tono normal o contento Quejido o sollozo Débil o gemido de tono alto Reacción a los padres Llanto breve o contento sin llorar Llora a ratos Llanto continuo o apenas responde Conciencia Despierto, atento Dormido pero despierta rápido Ojos cerrados, breve despertar o luego de estímulo Se duerme o no despierta Color Rosado Extremid pálidas o acrocianosis Pálido, cianótico, moteado o cenizo Hidratación Piel y ojos bien Mucosas bien Boca ligeramente seca Piel pastosa, ,ojos hund, boca seca Respuesta social Sonríe o alerta Sonríe poco o poco alerta No sonríe, rostro ansioso, apagado, inexpresivo

Niños con FSSL de 28 a 60 días Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10% Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo (criterios de Filadelfia) Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas sin administrar antibióticos No cumple todos los criterios, o no cumple ningún criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosa

Criterios de Filadelfia Buen aspecto general Padres confiables, facilidad de transporte Previamente sano RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crónica Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oído Laboratorio y gabinete normales Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx tórax sin infiltrados

Fiebre en lactantes menores Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993; 329: 1437-41. 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación por sepsis 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y hospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno no se identificó con los criterios

Diagnóstico Final de Lactantes con Fiebre: Categoría N° (%) Síndrome viral 450 (60.2) Meningitis aséptica 101 (13.5) Infección bacteriana seria 65 (8.7) GE no bacteriana 47 (6.3) Bronquiolitis 34 (4.6) Neumonía 28 (3.7) Otitis media 18 (3.4) Cistitis no bacteriana 3 (0.4) Varicela 1 (0.1)

Fiebre en niños R.N.: 254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%) Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 508-11 254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%) 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 5 de esos con infección bacteriana seria Riesgo de clasificar como bajo riesgo hasta a 1 de cada 10 RN

Fiebre en niños R.N.: 372 neonatos con T mayor de 38°C rectal Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: 81-88. 372 neonatos con T mayor de 38°C rectal Infección bacteriana seria: 45 (12%) IU 8.6%, bacteremia en 3.2% Un 3% del total de RN con infección bacteriana seria complían con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Boston

Fiebre en niños R.N.: Hospitalizar Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17% Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo riesgo Hospitalizar Tomar Rx de tórax, hemograma, EGO y cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea) Antibióticoterapia parenteral desde el inicio

Falacias con respecto a fiebre Correlación entre fiebre y gravedad Daño neurológico con fiebre alta Dentición como causa de la fiebre Fiebre como sinónimo de infección bacteriana Correlación entre respuesta a antipiréticos y etiología o gravedad Temor exagerado a convulsiones

¿Y si el padre quiere un antibiótico? No negarse a prescribirlo inicialmente Historia y examen físico detallado Explicar lo que el niño no tiene Describir los hallazgos del paciente Explicar que la fiebre puede ser causada por una infección viral Aclarar la evolución usual de la enfermedad Mencionar las razones para reconsultar

Fiebre: consejos a los padres La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolencia Puede durar lo que dura la enfermedad Es usualmente una defensa corporal No necesita ser tratada siempre Es más importante el estado general que la temperatura corporal

“Al salir Jesús de la sinagoga fue a casa de Simón “Al salir Jesús de la sinagoga fue a casa de Simón. La suegra de Simón estaba con fiebre muy alta y le rogaron por ella. Jesús se inclinó hacia ella, dio una orden a la fiebre y ésta desapareció. Ella se levantó al instante y se puso a atenderlos” Lucas 4: 38-39