CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO DR. ABEL HOOKER HAWKINS

ANATOMÍA CARDÍACA

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO Problema grave Incidencia: 0,4-2% Primera causa de morbi-mortalidad materna de causa no obstétrica Cambios fisiológicos de la gestación aumentan riesgo de complicaciones materno-fetales

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO PRINCIPALES MODIFICACIONES SE DAN POR: Cambios hormonales Circulación útero-placentaria Aumento del útero Se inician en fases muy tempranas Son más evidentes conforme progresa Máxima expresión en el 3er trimestre.

MODIFICACIONES HEMODINÁMICAS No es importante aprenderse estos datos

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO % saltada

PERÍODOS HEMODINÁMICOS saltada

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES Es necesario saber los valores normales para cada laboratorio y las técnicas que utilizan. Las palpitaciones están en ambos lados. Son normales cuando llevan un ritmo cardiaco normal (taquicardia), cuando está alterado entonces son anormales (arritmia). Las mujeres embarazadas hacen taquicardia (aumentan hasta 10 lat/min) porque cuando comen y degluten estimulan las fibras nerviosas del esófago y esto estimula el ritmo cardiaco.

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES (Solo habla de los anormales, no de lo normal) Cianosis distal (acropaquias)

EXAMEN FÍSICO NORMAL Puntos de la yugular, ápex y ver si hay devolución.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ELECTROCARDIOGRAMA: Horizontalización Eje eléctrico a la izquierda Alteraciones de la repolarización ventricular Extrasistolia supraventricular o ventricular Bloqueo auricular tipo Wenckebach RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Aumento del índice cardiotorácico por horizontalización Incremento de los volúmenes ventriculares Cono pulmonar prominente por hiperlordosis ECOCARDIOGRAMA Algunos casos aumento del diámetro y volumen telediastólico VI Signos de hipertrofia o que la perfusión sanguínea pulmonar no está siendo bien evacuada pueden dar edema, por eso es importante hacer una Rx de tórax.

EVALUACIÓN INICIAL HISTORIA SÍNTOMAS Cirugía Obstétrica Hospitalizaciones Fiebre reumática Hx socio-econom Drogas Medicamentos EXÁMEN FÍSICO Sig vitales Apariencia general Auscultación Edemas Pulsos Llenado capilar-uñas dedos ¿Cuándo (fecha), donde, irradiación, acompañado o no de ejercicio, en reposo, etc? La historia de los síntomas nos va a servir para lo que es la clasificación de la IC en la paciente. Los pulsos son muy importantes, a nivel pedio, distal de los muslos superiores.

EVALUACIÓN INICIAL TODAS Hemograma EGO Pbas de coag ECG US obstétrico CASOS SELECCIONADOS Holter ECOG Rx tórax Gases arteriales PFR-PFH Tóxicos Coagulación: TP/TPT y fibrinógeno US obstétrico para determinar la EG Holter: px que dicen que tienen arritmias cardiacas que no se han podido detectar, entonces se registra por 24h seguidas el ritmo cardiaco. Tóxicos en orina y en sangre Embarazadas pueden hacer hipertension cuando se acuestan.

CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES REUMÁTICA CONGÉNITAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ARRITMIA

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO Las cardiopatías más graves  elevada incidencia de aborto espontáneo En las cardiopatías congénitas valorar riesgo de herencia Intervención médica iniciarse, antes de la concepción Información de posibles repercusiones sobre la cardiopatía materna y el feto Es importante: si tiene congénita entonces obligatoriamente hay que hacer el riesgo de herencia. Determinar si es ligada al sexo. Todas las pacientes deberían operarse antes de embarazarse, como las prótesis valvulares por ejemplo. Reemplazos valvulares aumentan en 98% el riesgo de muerte durante el embarazo.

CONSEJO REPRODUCTIVO Toda px que queda embarazada tiene que ir a consulta preconcepcional, en la cual debe darse consejo reproductivo. Si hay un desorden cardiológico que comprometa la vida como una prótesis mecánica o trastorno valvular severo, tiene 98% de probabilidad de morirse durante el embarazo. Por esto las px con prótesis hay que esterilizarlas, no son candidatas a tomar ACOs.

CLASE FUNCIONAL

MORTALIDAD MATERNA RELACIONADA CON LA NYHA CLASE MORTALIDAD I Asintomática No limitación en la actividad física 0.1% II Disnea de grandes esfuerzos Actividad ordinaria puede producir: disnea, palpitaciones o angina 0.5% III Disnea de < esfuerzo Normalidad solo en reposo. Imposible actividades físicas menores 5.5% IV Disnea de reposo Insuficiencia cardiaca o angina de reposo 6%

MORTALIDAD MATERNA La clasificación de NY es para clasificar el riesgo de mortalidad para todo el mundo. CLARK clasifican el riesgo de mortalidad materna. II: previamente infartada (o sea si se infartó no debe emabarazarse), pero no puede planificar con ACOs entonces debe optar por otras cosas. Una px con Sd Marfan puede tener aneurismas disecantes de arorta, por lo que también se le recomienda no embarazarse, ya que pujar durante el parto puede romper el aneurisma.

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA CARDIOPATÍA MORTALIDAD MATERNA

CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS ASOCIADAS A MORTALIDAD EXTREMADAMENTE ALTA Estenosis aórtica descompensada (17%) Valvulopatías en clase funcional III-IV o en fibrilación auricular (5%) y, en menor grado, aquellas en clase funcional I-II (1%) Cardiomiopatía dilatada perinatal (15-60%) Infarto de miocardio (37%)

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ASOCIADAS A RIESGO MÁS ELEVADO Hipertensión pulmonar y Síndrome de Eisenmenger (25-53%) Coartación de Aorta (9%) Síndrome de Marfan (50%)

PORTADORAS DE PRÓTESIS VALVULARES 1% en el caso de bioprótesis 2-4% en portadoras de prótesis mecánicas o que requieren anticoagulación Gestación empeora un grado la clase funcional Anticoagulación por warfarina y *** pero están contraindicadas en el embarazo.

INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA SOBRE EL EMBARAZO Parto pretérmino RCIU Sufrimiento fetal Mortalidad perinatal: 18% Riesgo de herencia Prematuridad y sd de membrana hialina

MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON CARDIOPATÍA NO TIENEN PROBLEMAS PARA LLEVAR A TÉRMINO UN EMBARAZO EXCEPTO

INDICACIONES PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO GRADO FUNCIONAL III-IV con severo compromiso de la función cardíaca HIPERTENSIÓN PULMONAR de cualquier origen CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS con cianosis y grado funcional iii-iv SÍNDROME DE MARFAN LESIONES OBSTRUCTIVAS IZQUIERDAS severas sintomáticas o no con disfunción sistólica VÁLVULAS CARDÍACAS ARTIFICIALES ANTECEDENTE DE MIOCARDIOPATÍA ASOCIADA AL EMBARAZO

EVALUACIÓN INICIAL Deben de ir a hospitales del 3 nivel. saltada

SEGUIMIENTO PRENATAL Profilaxis con ampicilina o gentamicina saltada

SEGUIMIENTO c/ 2 sem  36 sem c/sem US/mes: clase III-IV  RCIU INGRESO Descompensación Infección Anemia Hipertensión pulmonar Clase IV Toda px con una valvulopatía compensada el objetivo es llevarla a un feto con probabilidades de vivir, 32 sem con mad pulm fetal y 1800g (FDG +, CL >50k, FS >70%). Se interrumple con HTP y clase IV.

ACTIVIDAD FÍSICA Limitada Reposo absoluto C C cianóticas: reposo para mantener la > saturación posible de O2 Prevenir la ansiedad Clase I o II no CI actv sexual Si tiene cianosis poner oxígeno

DIETA Alta en proteínas Baja en sal: 2 g/d ?? casos severos de ICC Diuréticos: por hipokalemia asoc Baja en sal  RCIU ??? Ácido fólico Hierro

ANTICOAGULACIÓN Con henoxiheparina de bajo peso molecular Mecanicas requieren cumarinas, se suspenden a las 36 semanas. Fraxiheparina se suspende a las 72 h. Debería cambiarse de dicumarínicos a heparínicos. s/s anticoagulación 48-72h antes del parto.

ANTICOAGULANTES No usar AAS en dosis altas pero sí en bajas (80, cardioaspirina). Definitivamente no la estreptocinasa, urocisasa o dipiridamol.

ESTENOSIS MITRAL El problema sería hemorragias intraventriculares o ** en pulmón en el feto. saltada

ESTENOSIS AÓRTICA saltada

INSUFICIENCIA AÓRTICA Bien tolerada  Taquicardia y  R vasc sistémica mejoran estado hemodinámico TX: Diuréticos Hidralazina  evita ↑ P capilar pulmonar

INSUFICIENCIA MITRAL Prolapso M: > causa de regurgitación en mujeres jóvenes 2da causa: valvulopatía mitral reumática ECG y auscultación típicos **** ↑ volumen plasmático y  RVSist TX Diuréticos Hidralazina

PRÓTESIS VALVULARES Tolerancia a cambios hemodinámicos Deterioro intrínseco Hipercoag aún con anticoagulantes Riesgo fetal por anticoag

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA Sospecha: soplo S, IV R, hipertrofia VI Dx: ECO Pronóstico favorable > tolera bien embarazo  ↑ volumen circulante compensa  RVP 20% ICC Baja frec Arritmias Ventriculares   MHFamiliar: Herencia 50% Profilaxis ATB

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS EN EL EMBARAZO DRUGS 1987; 33: 623-633. B bloqueador puede producir un RCIU. Monitoreo pierde variabilidad y reactividad saltada

ANTIARRÍTMICOS Algunas requieren dosis de lidocaina, bloqueo ocurre tanto en la madre como en el feto saltada

ANTIARRITMICOS saltada

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO USA: 1/1.300 a 1/15.000 Miocardiopatía dilatada Disfunción sistólica VI - ICC periparto Dx de exclusión ETIOLOGÍA ?? Miocarditis 3m-parto-6m >: gemelar-multípara-> 30 a-negra 50% recuperación 50% deterioroICC  > riesgo en otro embarazo saltada

INSUFICIENCIA CARDÍACA saltada

TRASPLANTE CARDÍACO ↑ complicaciones maternas NO ↑  > índice de abortos espontáneos No > malf por inmunodepresión  materna aumenta posterior Debe darse profilaxis de AB con 240…. (ver apuntes de caro)

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Con antecedentes de IAM se les recomienda no embarazarse o vía cesarea. saltada

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS saltada

HERENCIA Estas son las cardiopatías en las que puede haber herencia y deberíamos darle recomendaciones a la madre. Estas son de herencia paterna.

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL Para clasificar el riesgo. saltada

CONTRAINDICAN EMBARAZO Toda px q tenga una cardiopatía congénita hay que hacerle un ECOcardiograma fetal para ver si consiste o no con su patología.

RIESGO GESTACIONAL saltada

CIRUGÍA CARDÍACA DURANTE EL EMBARAZO Disminución del flujo U-PL Sufrimiento fetal RCIU Muerte 15% Parto pretérmino  esperar viabilidad CX: flujo > 2.5 l/m/m2 y PAM > 70 mmHg MEJOR REPARACIÓN VALVULAR QUE REEMPLAZO PRÓTESIS BIOLÓGICAS Lo ideal es no realizar la cirugía porque la mayoría terminan en muerte fetal y si no en compromiso fetal importante.

TIEMPO DE PARTO MULTIDISCIPLINARIO  UCI OBST 1-Compromiso fetal: RCIU- oligo-PBF 2-Optimizar tx de la madre 3-Clase funcional I y II: labor espontánea III y IV: parto electivo  inducido o cesárea   38-39 sem MULTIDISCIPLINARIO  UCI OBST Todas las que tienen problemas valvulares tienen que ser manejadas en cuidados intensivos (obstétricos idealmente)

PARTO

TIPO DE PARTO INDICACIÓN MATERNA NO CARDÍACA Ó FETAL > TOLERAN BIEN EL PARTO VAGINAL CESÁREA: 35% Endocarditis IAM reciente E Ao severa Dilatación o disección Ao Anticoaguladas Descompensación cardiovascular severa durante la labor El parto depende de las condiciones de la madre. Puede terminar en endocarditis, por eso hay que darle profilaxis durante el embarazo.

PROFILÁXIS ATB saltada

PROFILÁXIS ATB saltada

PARTO VAGINAL saltada

TOLERANCIA MATERNA saltada

GRACIAS POR SU ATENCIÓN