Infección de Vías Respiratorias Superiores Dra. Adriana González Pediatra 2011

Otitis Media Aguda

En niños: -Ángulo de entrada -Longitud corta -Tono disminuido

Patogénesis Interacción entre la carga viral o bacteriana y la respuesta inmunológica del paciente. Mecanismos inmunológicos: -Anillo de Waldeyer (Nasofaringe) -Tejido adenoideo -Linfocitos que migran hacia la mucosa -IgA secretora e IgG2

Congestión de la mucosa Disfunción de la trompa de Eustaquio Infección viral  Congestión de la mucosa Disfunción de la trompa de Eustaquio Deterioro en -el aclaramiento -regulación de presión Aspiración de patógenos desde la nasofaringe Respuesta inmunológica

Epidemiología Es más común en niños de 6-36 meses. Etiología: *Virales 30% *Bacterianas 70% -S. pneumoniae 33% -H. influenzae no tipificable 20% -M. catahrralis 6-10% -Otros: S. aureus, SGA *OMC: S. aureus, P. aeuruginosa

Factores relacionados Edad Atopia Inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales Efusión crónica del OM Ausencia de lactancia materna Biberón Asistencia a guarderías Fumado domiciliar Hermanos menores de 8 años The Lancet, Vol 363, Feb 2004

Definición de OMA Historia de aparición reciente de signos y síntomas Presencia de efusión del oído medio Presencia de signos y síntomas de inflamación del oído medio Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004

Definición de OMA: Aparición reciente de signos y síntomas Otalgia Irritabilidad Otorrea Fiebre Tos Rinorrea Estornudos Hiporexia

Definición de OMA: Presencia de efusión del oído medio Abombamiento de la membrana timpánica Movilidad de la MT ausente o disminuida Opacidad de la MT Nivel hidroaéreo detrás de la MT Otorrea

Oído normal Pediatrics in Review Vol.25 No.6 Jun 2004

OMA: Etapa inicial

OMA

Definición de OMA Signos y síntomas de inflamación del OM Eritema de la membrana timpánica. Otalgia que interfiere con las actividades diarias del niño (a).

Eritema de la MT N Engl J Med - Vol. 347 No. 15 -Oct, 2002

Otitis Media con Efusión Puede -Acompañar IVRS viral -Preceder OMA -Ser secuela de OMA

Otitis Media con Efusión

Diagnóstico Clínico Otoscopía neumática Timpanometría Reflectometría acústica Timpanocentesis Cultivo

Tratamiento Manejo del dolor Observación en niños con OMA no complicada Antibioticoterapia Tubos de timpanostomía

recomienda el manejo del dolor La AAP recomienda el manejo del dolor en todo niño

Manejo del dolor Pediatrics, Vol. 113, No. 5, May 2004

Observación La AAP recomienda un periodo de observación en niños con OMA no complicada, basado en: -Diagnóstico certero -Edad -Severidad de la enfermedad -Posibilidad de seguimiento

¿Quiénes NO deben esperar el periodo de observación? Niños menores de 6 meses ( 2 años???) Temperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 h Síntomas persistentes por más de 48 horas Apariencia tóxica Condición crónica Oído no intacto Episodio de OMA en los últimos 3 meses Infección coexistente Dificultad para traslado Cuidadores en desacuerdo

Antibioticoterapia AAP

Antibioticoterapia: AAP

Tubos de timpanostomía Para OMC o recurrente: -4 episodios en 6 a 12 meses -OME bilateral por más de 3 meses -OME unilateral por más de 6 meses

Prevención Evitar los factores de riesgo modificables Vacuna antineumocóccica: 6% reducción Vacuna de Influenza

Complicaciones Perforación: 5% (la más frecuente) -Perforación persistente  ORL OME: -Si persiste >3 meses  Evaluación auditiva Mastoiditis: raro Meningitis/Absceso cerebral Bacteremia

Sinusitis Aguda

Senos paranasales Frontales Etmoidales Maxilares

Neumatización de los SPN Etmoidales y maxilares: al nacimiento Esfenoidales: 5 años Frontales: 7-8 años

Factores predisponentes IVRS viral: 80% 5-13% se complican con sinusitis Alergia: 20%

Etiología S. pneumoniae: 30% H. influenzae no tipificable: 20% M. catarrhalis: 20% S. aureus y anaerobios NO

Definiciones Sinusitis aguda bacteriana: menos de 30 días Sinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 días Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios separados por al menos 10 días Sinusitis crónica: más de 90 días Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre sinusitis crónica

Manifestaciones clínicas Sospechar cuando una IVRS se prolonga más de 5-7 días Fiebre * Cefalea Dolor local Descarga nasal purulenta * Mal olor

Examen físico Eritema de la mucosa nasal Dolor reproducible Edema periorbitario

Transiluminación de SPN Controversial Poco útil en < 10 años En mayores de 10 años es útil en valoraciones absolutas

Radiografías de SPN No se utilizan de rutina Su uso es controversial NO en menores de 6 años con clínica Utilidad para descartar ??? Indicaciones -Confirmación de la sospecha clínica -Niños que no mejoran o empeoran

TAC de SPN Reservado para los casos en que se planee intervención quirúrgica

Antibioticoterapia SIEMPRE recomendada Cursos de 10, 14, 21 o 28 días En general, se recomienda dar tratamiento hasta que los síntomas desaparezcan más 7 días ( Usualmente 10 días)

Antibioticoterapia Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001

Tratamiento quirúrgico Sinusitis crónica Complicaciones graves Fibrosis quística

Complicaciones Celulitis periorbitaria Absceso subperióstico Trombosis del seno cavernoso Empiema epidural Absceso cerebral Meningitis Osteomielitis Neuritis óptica

Faringoamigdalitis aguda

Etiología La mayoría son virales: -Adenovirus -Enterovirus -EBV -Herpes simple -Influenza -Parainfluenza -VRS

Etiología Bacterianas: -SBHA: 15-30% -SBH Grupo B, C, G -M. pneumoniae -C. pneumoniae

Etiología CID 2002:35 (15 July)

Manifestaciones clínicas SBHA Fiebre súbita Odinofagia Fiebre Cefalea Náuseas, vómitos, dolor abdominal Inflamación de la faringe y amígdalas Exudados en parche Adenopatías cervicales anterior dolorosas Edad de 5 a 15 años Antecedente de exposición CID 2002:35 (15 July)

Manifestaciones clínicas Etiología viral Coriza Conjuntivitis Tos Diarrea CID 2002:35 (15 July)

Exudado por SBHA

Exudado por SBHA N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001

Herpangina por Cocksackie Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001

Diagnóstico Cultivo RADT

Características clínicas y epidemiológicas Guía de manejo Características clínicas y epidemiológicas No sugestivas de SBHA Sugestivas de SBHA - - Tx sintomático Cultivo faringe RADT + + Antibioticoterapia

Tratamiento

Tonsilectomía Episodios recurrentes de FAA: -3 episodios por 3 años seguidos ó -5 episodios por 2 años seguidos

Abordaje sugerido: OMA Historia clínica: dolor, descarga, hipoacusia Examen físico: Membrana timpánica Exámenes complementarios: NO Analgesia durante periodo de observación Antibióticos: Perforación Menor de 2 años Riesgo de complicaciones Sin mejoría luego de 48 horas Ped Clin N Am 2009

Abordaje sugerido: Sinusitis Historia clínica: Descarga nasal Examen físico: Obstrucción nasal, desacarga nasal, dolor facial. Exámenes complementarios: NO Analgesia durante periodo observación Antibióticos si síntomas por más 10 días Descongestionantes en niños mayores Ped Clin N Am 2009

Abordaje sugerido: FAA Historia clínica: odinofagia Examen físico: tamaño y exudado de amígdalas, adenopatías. Exámenes complementarios: NO Analgesia Antibióticos Dolor severo que no responde a analgesia Exudado faríngeo y adenopatía Riesgo de complicaciones Ped Clin N Am 2009

Recomendaciones Siempre explicar a los padres Descartar infecciones graves Si es menor a 3 meses, se debe valorar internamiento y exámenes complementarios

Caso clínico 1 Femenina, 1 mes, conocida sana Historia de 2 días de fiebre de 40ºC e irritabilidad. Al examen físico se documenta fiebre, eritema de la MT, con opacidad y abombamiento. Resto normal. USTED QUE HACE???

Discusión Datos de OMA Paciente menor de 3 meses: Se debe valorar internamiento Buscar otros focos

Caso clínico 2 Masculino, 3 años, conocido sano Cuadro de 1 día de fiebre de 38ºC, otalgia, irritabilidad. Al EF con hiperemia y leve abombamiento de la MT. Padres adecuados PLAN???

Discusión Niño sano Mayor de 2 años Cuadro inicial, menor de 48 horas Padres adecuados Se podría observar y citar en 48 horas

CUAL ES SU PLAN DE TRATAMIENTO? Caso clínico 3 Masculino, 6 años, asma parcialmente controlada en tratamiento con Beclometasona 200 mcg c/12 h VO. Cuadro de 1 día de fiebre, otalgia e hiporexia. ORL: MT muy hiperémica, con pérdida del triángulo luminoso, no hay abombamiento ni niveles. CUAL ES SU PLAN DE TRATAMIENTO?

Discusión Patología de fondo Menos de 48 horas Datos iniciales de OMA Idealmente tratar: Amoxacilina a 80 mg/kg

Caso clínico 4 Masculino, 4 años, con 4 días de fiebre, rinorrea, cefalea frontal y tos. EF con hiperemia faríngea, congestión de la mucosa nasal Rx SPN con edema de la mucosa TRATAR O NO TRATAR???

Discusión Menos de 7 días de evolución Rx SPN no indicada IVRS prolongada

Caso clínico 5 Femenina, 7 años, portadora de rinitis alérgica, 10 días de cefalea, rinorrea y sensación febril. EF con descarga posterior Rx SPN con opacidad de seno maxilar y nivel hidroaéreo TRATAMIENTO???

Discusión Antecedente de atopia Más de 7 días de evolución EF con descarga posterior Rx SPN no indicada Tx: Amoxacilina a 80 mg/kg (14 días mínimo)

CUAL ES SU POSIBILIDAD DX??? Caso clínico 6 Masc, 10 meses, con 2 días de fiebre, rinorrea, tos, irritabilidad e hiporexia. EF con faringe con puntilleo blanquesino y congestión nasal CUAL ES SU POSIBILIDAD DX???

Discusión Menor de 2 años Datos de faringitis viral Tx conservador

Caso 7 Fem, 7 años, cuadro de odinofagia, fiebre e hiporexia Al EF con hiperemia de amígdalas, con exudados purulentos MANEJO???

Discusión Edad Inicio??? Características del exudado Recomendación: Iniciar Tx

Muchas Gracias!!!