NEFROLOGIA RADIOISOTOPICA Curso de Medicina II V año UCR Dra. Ana Alfaro Arrieta Medicina Nuclear

EL RIÑÓN

LA NEFRONA

Irrigación Arteria renal A. Interlobulares A. Arciformes A. Interlobulillares (radiales) Arteriolas aferentes Capilares glomerulares Arteriolas eferentes Capilares peritubulares

Circulación renal Tiene dos lechos capilares (glomerular y peritubular) dispuestos en serie y separados por las arteriolas eferentes. Ajustando las resistencias de las arteriolas aferentes y eferentes los riñones pueden regular las presiones hidrostáticas en ambas redes capilares modificando así la filtración glomerular y la reabsorción tubular para responder a las demandas homeostáticas del organismo.

Fisiología 1.000.000 nefronas por riñón No puede generar nuevas nefronas, por lo que las lesiones, enfermedades renales y el envejecimiento producen pérdida progresiva. Después de los 40 años el número de nefronas funcionantes desciende 10% cada 10 años. A los 80 años hay 40% menos nefronas funcionantes. Cambios adaptativos permiten excreción de agua, electrolitos y productos de desecho.

Funciones renales Excreción de productos metabólicos de desecho Regulación del equilibrio ácido-base Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales Regulación de la Presión Arterial Secreción, metabolismo y excreción de hormonas Gluconeogénesis

Formación de orina Tres procesos: Filtración glomerular Reabsorción tubular Secreción tubular

Paracelular Transcelular Reabsorción Túbulos Secreción LUZ INTERS/ SANGRE LUZ INTERSTICIO, SANGRE Paracelular Transcelular Reabsorción Desde la luz tubular hacia la sangre Túbulos Desde la sangre hacia la luz tubular GLOMERULO Secreción FILTRA ENTONCES LUZ INTERS/ SANGRE REABSORBEN Y SECRETAN TÚBULOS

20% del gasto cardíaco, es el 100 % del flujo sanguíneo renal Glomérulo ARTERIOLA AFERENTE EFERENTE Túbulo Proximal Célula Tubular 20 % en orina 20 % 80 %

20% del gasto cardíaco, es el 100 % del flujo sanguíneo renal ARTERIOLA AFERENTE EFERENTE Túbulo Proximal Célula Tubular 20 % 100 % en orina 80 %

Membrana capilar glomerular Está compuesta por tres capas: Endotelio capilar fenestrado Membrana basal Podocitos (capa de células epiteliales que rodean la superficie externa de la membrana basal)

Autorreglación de la TFG Aparato yuxtaglomerular está compuesto por: las células de la mácula densa en la porción inicial del túbulo distal. Las células yuxtaglomerulares en las paredes de las arteriolas aferente y eferente. La mácula densa es un grupo especializado de células epiteliales con aparato de Golgi dirigido hacia las arteriolas.

Autorreglación de la TFG Las células de la mácula densa detectan cambios en el aporte de volumen al túbulo distal La disminución de NaCl en la mácula densa produce dilatación de arteriolas aferentes y aumenta la liberación de renina.

Función renal Flujo plasmático renal (FPR): 600mL/min, 20% GC Aclaramiento renal: tasa de desaparición de una sustancia del plasma: Aclaramiento: [sust] orina (mg/mL) x Flujo orina (mL/min) [sust] plasma (mg/mL) Filtrado Glomerular: 20% del FPR: 120mL/min Secreción tubular: 80%, 480mL/min Si una sustancia sufre extracción del primer paso del 100%, se mide FPR, si es inferior se usa el término Flujo plasmático renal efectivo (FPRE)

Fármacos PAH (Paraminohipurato): aclaramiento del 85-95% del FPR, 20% FG y 80% secreción tubular. FPRE: Flujo plasmático renal efectivo 131I Ortoiodohipurato (131I-OIH): Extracción de primer paso 85% 20% FG y 80% secreción tubular Medimos FPRE 99mTc-DTPA (ácido dietilenotriaminapentaacético) 20% FG Medimos TFG: Tasa de filtración glomerular 99mTc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina) Se une a proteínas. No se filtra 98% Secreción tubular: función comprometida. 99mTc-DMSA: fijación cortical (túbulos proximales) Viabilidad, infección, anomalías estructurales

Mecanismos de captación Sustancia Captación 131I-OIH 20% FG, 80% ST 99mTc-DTPA 100% FG 99mTc-MAG3 100% ST 99mTc-DMSA 40% Unión cortical NO nefrotoxicidad

Radiofármacos de uso renal 99mTc – DTPA Se filtra un 20%, y no se secreta (el flujo sanguíneo renal es el 20% del volumen cardíaco: 20% de la dosis administrada). De ese 20% de 99mTc – DTPA dosis total, se filtra el 20% ) 123I o 131I – hipurán (ácido ortoiodohipúrico) 70% unión a proteínas. Del 20% la dosis administrada, el 20% se filtra y el 80% se secreta en la luz del túbulo proximal. 99mTc – MAG3: 97% unión a proteínas. Del 20% de la dosis administrada, un 2 % se filtra y un 98 % se secreta en la luz del túbulo proximal. 99mTc – DMSA: Fijación cortical . Muy poco se filtra, luego se reabsorbe y queda fijado en el interior de la célula tubular.

Preparación del paciente Ayuno de sólidos por 4 horas Adecuada hidratación desde una hora antes del estudio. HC: diagnóstico presuntivo, resultados de otros estudios, antecedentes relevantes, medicación El estudio tiene una duración aproximada de 30 minutos No traer niños Contraindicación: embarazo

Imágenes renales dinámicas Valorar la función renal a través de curvas en tres fases: 1ª fase: Llegada del trazador o perfusión sanguínea 2ª fase: Función cortical o parenquimatosa 3ª fase: Dinámica evacuatoria de las vías urinarias Indicaciones principales: Nefropatías Dilatación del tracto urinario Hipertensión renovascular (HTR) Evaluación y seguimiento del riñón trasplantado

Imágenes renales dinámicas Información que ofrece el estudio: Curva de perfusión renal Centellograma del parénquima renal Centellograma dinámico de las vías excretorias Curvas del radiorrenograma Función porcentual de cada riñón TFG

Curva de perfusión renal Primera fase o fase de perfusión renal El flujo sanguíneo renal normal es el 20% del GC, cada riñón recibe inicialmente el 10% de la dosis inyectada (inyección en bolo). Primera fase (99mTc – DTPA): El tiempo aorto – renal de llegada del radiotrazador es igual en ambos riñones. Sin embargo, la cantidad de cuentas (volumen de sangre) es menor en el riñón derecho (menor perfusión en el riñón derecho).

Radiorrenograma: Curvas de tiempo-actividad Fase 1 Fase 2 Fase 3

Radiorrenograma Esquema de la curva: Fase 1 Fase 2 Fase 3 Radiorrenograma Esquema de la curva: a: Tiempo al pico máximo b: Tiempo de la mitad del pico d: Porcentaje de caída a los 20 minutos Tiempo al pico máximo: medida del tránsito por el parénquima renal, FG. Normal 3-5 min Tiempo mitad del pico: Normal: 10-15min Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia renal A expensas de la fase 3=obstrucción.

Radiorrenograma Porcentaje de caída a los 20 min A 20min x 100/ A máx Fase 1 Fase 2 Fase 3 Radiorrenograma Porcentaje de caída a los 20 min A 20min x 100/ A máx Normal 30% con MAG3 o 50% con DTPA Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia renal Aumentado a expensas de la fase 3=obstrucción.

Radiorrenograma normal

Radiorrenograma

Radiorrenograma

Estudio dinámico renal La fase 2 inicia en la imagen señalada con rojo, se aprecian las siluetas renales La fase 3 inicia en la señalada con verde: se empieza a visualizar pelvis.

Obstrucción vías urinarias Clasificación: Aguda o crónica Superior (uréter, unión ureteropélvica) o inferior (vejiga y uretra) Congénita o adquirida US es la modalidad preferida por su alta sensibilidad para detectar hidronefrosis, incluso en pacientes con azoemia en quienes el contraste radiológico está contraidicado. El estudio radioisotópico puede diagnosticar obstrucción de vías superiores sin el riesgo del uso de medios de contraste.

Gammagrafía renal con Furosemida Objetivos: Poder diferenciar en casos de retención urinaria en cálices, pelvis, uréteres causas funcionales de causas orgánicas. Se puede evaluar: Obstrucción de la unión uréteropelviana Megauréter: obstructivo, no obstructivo, con reflujo Riñón en herradura Riñón poliquístico Válvulas ureterales Pieloplastia Reimplante ureteral

Gammagrafía con Furosemida Indicaciones Uroestasis: (Hidronefrosis) Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros) Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros) Radiorrenograma Basal retentivo

Gammagrafía con Furosemida Interpretación de resultados: Normal: CTA alcanza pico afilado y se aclara rápidamente. Cuando un sistema está dilatado no se observa el pico afilado y la curva puede mostrar acumulación continuada o una meseta Conducta quirúrgica. Tratamiento médico: diuréticos e hidratación Estudio positivo: obstrucción Estudio negativo: no obstrucción

B- Obstrucción moderada C- Obstrucción completa A- Obstrucción pequeña

Seguimiento del trasplante Objetivos: diagnosticar complicaciones que se puedan presentar en el periodo inmediato o tardío y realizar seguimiento de la evolución del órgano. Complicaciones: Rechazo agudo Necrosis tubular aguda Problemas vasculares Obstrucción Toxicidad por drogas Fuga urinaria

Seguimiento del trasplante Indicaciones: Evaluación inicial (primeras 72 horas) para disponer de estudio de referencia Evaluación de complicaciones quirúrgicas vasculares y urinarias: hematoma, linfoceles, urinomas, fístulas Diagnóstico diferencial de complicaciones médicas: nefropatía vasomotora activa, rechazo agudo, nefrotoxicidad por drogas Las complicaciones vasculares son más comunes con donante cadavérico Paciente con anuria

Infección del tracto urinario Es difícil distinguir clínicamente las infecciones urinarias bajas de las altas Las complicaciones y las implicaciones terapéuticas de las infecciones del parénquima renal son muy diferentes a las de las vías urinarias bajas. El daño progresivo de las pielitis y pielonefritis pueden producir cicatrices cuya consecuencia es la hipertensión y la enfermedad renal crónica terminal.

Centellograma con DMSA El centellograma renal con 99mTc-DMSA es más sensible que US en la detección de lesiones por infección del parénquima renal. Es considerado el estudio de elección para la detección de cicatrices de pielonefritis aguda. No se realizan imágenes dinámicas Estudio normal muestra distribución homogénea por toda la corteza renal. Sistema colector y médula son fotodeficientes

Centellograma con DMSA Visualización anatomofuncional de riñones: detección de cicatrices postraumáticas o debidas a infecciones determinar áreas avasculares en infartos diferenciar lobulaciones normales de quistes, lesiones ocupantes o malformaciones vasculares. No se recomienda realizar el estudio antes de 6 meses de ocurrida la ITU aguda

Centellograma con DMSA Indicaciones: Evaluación post ITU Detección de secuelas de infecciones Evaluación de malformaciones congénitas Riñón en herradura Agenesia renal Anomalías de posición renal Confirmación de riñón poliquístico no funcionante Criterio para cirugía urológica conservadora vs nefrectomía

Centellograma con DMSA

Hipertensión renovascular 15-45% de los pacientes con hipertensión arterial resistente tienen HTR HTA grave, inicio súbito antes de los 30 años o después de los 55 años, con soplos abdominales, azoemia inexplicable, empeoramiento de la función renal con IECAS o enfermedad oclusiva en otros lechos. Causas principales: Aterosclerosis Displasia fibromuscular Obstrucción debe ser del 70-80% para que se detecten cambios de presión o flujo No todas las estenosis de la A. Renal producen HTR funcional

Hipertensión renovascular Cuando hay estenosis significativa de la A. Renal o una de sus ramas principales, cae la P de perfusión glomerular, haciendo que la TFG disminuya. Riñón responde liberando renina desde el aparato yuxtaglomerular La renina convierte el angiotensinógeno producido en el hígado, en Angiotensina I Pulmones: ECA convierte la ATI en ATII que actúa como vasoconstrictor.

Hipertensión renovascular La vasoconstricción actúa sobre las arteriolas eferentes para aumentar la presión de filtración y mantener la TFG, además actúa periféricamente aumentando la PA.

Hipertensión renovascular Si el flujo sanguíneo renal permanece bajo el riñón cicatriza y se contrae. La intervención temprana de la HTR disminuye la lesión arteriolar y la glomeruloesclerosis y aumenta la posibilidad de curación.

Hipertensión renovascular La renografía con inhibidores de la ECA es un método funcional no invasivo y sensible para diagnosticar HTR. Los IECA bloquean la conversión de ATI en ATII. Esto hace que la TFG disminuya en los pacientes con HTR, ya que dependen de ese mecanismo compensador para mantener la presión de perfusión. Los cambios funcionales se observan en la gammagrafía y los renogramas.

Hipertensión renovascular

tono arteriolar eferente afectan la relación entre TFG y Constricción aferente PCG,  TFG, FPR Estenosis arteria renal Un aumento en el tono de cualquiera de los extremos del Glomérulo disminuirá el FPR Las alteraciones del tono arteriolar eferente afectan la relación entre TFG y FPR (se hacen opuestas) Constricción eferente PCG, TFG, FPR Angiotensina II

Estudio con IECAS Objetivo: determinar la existencia de HTR, ya que los pacientes con estenosis de A. Renal se beneficiarían con revascularización. Indicaciones: Diagnóstico de HTR Selección de pacientes para angiografía Interpretación funcional de lesiones angiográficas Control de intervenciones terapéuticas Seguimiento de pacientes tratados médicamente o revascularizados

Estudio con IECAS Interpretación: criterios diagnósticos más específicos: Disminución >5% de la función renal relativa Prolongación del tiempo de captación máxima mayor a 60% con relación al basal Retardo en la excreción urinaria

Estudio con IECAS

Muchas gracias