Antieméticos y tratamiento del vértigo Farmacología clínica UCR-I semestre 2011

Introducción Vómito proceso reflejo Componentes principales: Actividad de los músculos respiratorios Modificación de la actividad motora del TGI Actividad vegetativa (diaforesis, sialorrea, dilatación pupilar, FC,…) Centro integrador en el tallo cerebral: Bulbo Sistema

Introducción Proceso: Estímulos variados desencadenan el vómito Nausea Arcada Vómito Estímulos variados desencadenan el vómito Químicos Mecánicos Distensión de asas intestinales, infecciones,… Nervio vago y vías simpáticas.

Introducción Integración en el bulbo: SNC múltiples estímulos: Núcleo tracto del solitario Núcleo motor dorsal del vago Area postrema SNC múltiples estímulos: Núcleos vestibulares Núcleos cerebelosos Areas corticales asociadas a olfato, visión, gusto… Areas subcorticales

Introducción Otros niveles de estimulación: Zona quimioreceptora: Mucosa del tubo digestivo Zona quimioreceptora: Area postrema (zona gatilllo) No tiene BHE Gran variedad de núcleos y vías: Neurotransmisores principales

Introducción Receptores Dopamina D2 Fármacos opioides: Receptores opioides Estimulan directamente el área postrema Se crea tolerancia fácilmente Acción antiemética Receptores de serotonina: Neurotransmisor a nivel central y periférico 5-HT3 Antineoplásicos!!!

Introducción

Antieméticos Bloqueantes de receptores D2: Benzamidas (metoclopramida, alizapride) Fenotiazinas (clorpromazina, perfenazina y trifluoperazina) Butirofenonas (haloperidol, droperidol, domperidona) Bloqueantes de receptores 5-HT3: No benzamidas (ondansentrón, granisentrón,tropisentrón) Benzamidas a dosis altas

Antieméticos Otros: Esteroides (dexametasona, metilprednisolona) Benzodiacepinas (lorazepam) Canabinoides sintéticos Antagonistas sustancia P

Antieméticos Bloqueantes de receptores D2: Metoclopramida (Plasil): Acción proquinética Bloqueo receptores D2 Bloqueo de receptores 5-HT3 (dosis altas hasta 10 mg/kg en 24 horas) Efectos adversos sedación, diarrea, extrapiramidalismo. Eliminación renal

Antieméticos Dosis: No de elección en emesis por QTx Indicaciones: emesis gravídica, Post-Qx, Procesos agudos del TGI, migraña y fármacos no citotóxicos. Dosis: 5-20 mg c/8hrs IV 5-30 mg c/6-8 hrs VO Ampollas 10 mg Tabletas 10 mg

Antieméticos Domperidona (Motilium): Actividad anti-D2 limitada al área postrema no pasa la BHE. No produce sedación, ni extrapiramidalismo Pueden administrase en pacientes que requieran agonismo dopa central (Parkinson p.e) ó que tengan neurolépticos. Indicaciones: Uremia, migraña, pancreatitis, dismenorrea, dispepsias. 10-20 mg c/8hrs VO ó IV

Antieméticos Alizapride (Plitican ®) Acción y efectos adversos ≈ metoclopramida Administración por v.o, IV. Dosis 100-200 mg /día v.o (tab 2-4 tab por día) 2-5 mg/kg/día IV

Antieméticos Neurolépticos: Fenotiazinas Bloqueo D2, H1, y anti-Ach muscarínico. Eficacia e indicaciones similares al plasil Efectos adversos Haloperidol Droperidol.

Antieméticos Bloqueantes de receptores 5-HT3: Bloqueadores selectivos Granisetrón (Kytril®) Tropisetrón (Navoban®) Ondasetrón Bloqueadores selectivos Indicaciones: QTx/Rtx (Cisplatino) Hiperemesis gravídica Vómitos post-Qx Uremia

Antieméticos Bloqueantes de receptores 5-HT3: Indicado: Biodisponibilidad 60% Metabolismo hepático Efectos adversos: Cefalea (15%) Mareo, vértigo, constipación, sensación de fatiga Indicado: Prevención de nausea y vómito por Qtx 1 dosis 15 min previa Qtx IV ó V.O

Antieméticos Efecto antihemético por 24 horas Usualmente combinados con esteroides Fase aguda de la respuesta emética Granisetrón (Kytril®): 3 mg IV c/24 hrs 1 mg c/12 hrs VO Mantenimiento oral para la fase diferida de los vómitos.

Antieméticos Otros: Aprepitant (Emend®): Antagonista receptor de neurokinina -1 (NK-1) activado por la Sustancia P Inhibición central y en TGI De elección para vómitos diferidos (> 24 hrs de QTx) Esquema de 3 días por VO 125 mg primer día y luego 80 mg c/día

Antieméticos

Antieméticos Otros: Esteroides: Cannabinoides: Benzodiazepinas: Mecanismo no conocido Combinados con Bloqueadores 5-HT3 Fase aguda y tardía Dexametasona Cannabinoides: Intolerantes ó sin respuesta a 1a línea Benzodiazepinas: Lorazepam 3mg c/día

Antivertiginosos Vértigo: Sensación alucinatoria de movimiento De giro ó de rotación Caída al vacío Oscilación Relacionado con patología del SNC ó sistema vestibular. Visión, sistema vestibular, propiocepción

Antivertiginosos Neurotransmisores: Fármacos: Glutamato Ach GABA Histamina Catecolaminas Fármacos: Manejo sintomático!!!

Antivertiginosos Fármacos: Modifican actividad de los neurotransmisores Anti-histamínicos ó anti-muscarínicos Modifican mediante mecanismos complementarios ó etiológicos. Esteroides (anti-inflamatorios), antibiótiocos (procesos infecciosos oído), diuréticos,benzodiazepinas etc…

Antivertiginosos Antihistamínicos: Anti-H1 Además efecto anti-Ach y sedante Dimenhidrinato (Gravol), 50-100 mg c/6 horas VO ó 25-50 mg parenteral (fco 50 mg/cc) Difenhidramina 25-50 mg c/6hrs VO

Antivertiginosos Anticolinérgicos: Antidopaminérgicos: Escopolamina, homatropina Efectos anti-Ach Antidopaminérgicos: Fenotiazinas Prometazina 25-50 mg c/24 hrs VO