CONTROL DE LA EMESIS Claudia Juliana Salazar Lozada

Presentación del tema: "CONTROL DE LA EMESIS Claudia Juliana Salazar Lozada"— Transcripción de la presentación:

1 CONTROL DE LA EMESIS Claudia Juliana Salazar Lozada
Residente 2º Hematología Hospital La Fe de Valencia Noviembre de 2011

2 Causas de emesis en el paciente hematológico
Quimioterapia – Radioterapia Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia, hiponatremia, hiperglicemia. Uremia Fármacos (opiáceos) Gastroparesia: Fármacos (vincristina). Diabetes Ansiedad – Nauseas/vómito anticipatorio

3 Fisiopatología ESTIMULOS PERIFERICOS VISCERALES Y VASCULARES
CORTEZA CEREBRAL SISTEMA LIMBICO CENTRO DEL VÓMITO FORMACIÓN RETICULAR DORSOLATERAL DOLOR ASIEDAD INFLAMACION ISQUEMIA IRRITACION Una zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ). La corteza cerebral y el sistema límbico, en respuesta a la estimulación sensorial (en particular el olfato y el gusto), la aflicción psicológica y el dolor. El aparato laberíntico vestibular del oído interno en respuesta al movimiento del cuerpo. Estímulos periféricos de los órganos viscerales y la vasculatura (por los nervios simpáticos espinal y vago) como resultado de productos químicos exógenos y sustancias endógenas que se acumulan durante la inflamación, isquemia e irritación. ZONA DESENCADENANTE DE QUIMIORRECEPTORES QUIMIOTERAPIA APARATO LABERINTICO VESTIBULAR

4 Emesis inducida por QT FISIOPATOLOGÍA:
Impulsos aferentes desde quimiorreceptores hasta el centro del vómito (vía vagal aferente) Neurotransmisores activados por agentes quimioterápicos: Serotonina, dopamina, acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos, neurokinina-1

5 Emesis inducida por QT FACTORES DE RIESGO: Agente QT específico. Dosis
Horario y ruta de administración. Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa, historia de alcoholismo (menor inicidencia) Nauseas: Más frecuente en jóvenes, prolongadas más que agudas, severas, resistentes al tratamiento.

6 Emesis inducida por QT Aguda: Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs.
CLASIFICACIÓN: Aguda: Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs. Diferida (o tardía): 24 horas después de la administración de quimioterapia (Cisplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamida administrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos. Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia. Más común nausea que vómito % Avanzada: Requiere agentes de rescate Refractaria: Falla de profiláxis y rescate Náuseas y vómitos anticipatorios (NVA): las NVA son náuseas o vómitos que se presentan antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia como respuesta a estímulos condicionados, por ejemplo, a olores, objetos y sonidos de la sala de tratamiento. Las náuseas y los vómitos anticipatorios son una respuesta condicionada clásica que ocurre característicamente después de tres o cuatro tratamientos previos de quimioterapia, después de los cuales la persona ha tenido NyV agudos o retrasados.

7 Guías clínicas NCC GUIDLINES 2011
European Society of Medical Oncology (ESMO) and the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC National comprehensive cancer network NCC GUIDLINES 2011

8 Clasificación de QT según riesgo emético
RIESGO EMÉTICO ALTO > 90% ESMO/MASCC Cisplatino Ciclofosfamida >1500 mg/m2 Carmustina Dacarbazina NCCN Doxorrubicina >60 mg/m2) Epirrubicina >90 mg/m2

9 RIESGO EMÉTICO MODERADO (30-90%)
NCCN ESMO /MASCC Trióxido de arsénico Azacitidina Bendamustina Busulfán Carboplatino Ciclofosfamida <1500 mg/m2 Citarabina >200 mg/m2 Daunorubicina Doxorrubicina <60 mg/m2 Epirrubicina <90 mg/m2 Idarrubicina Irinotecán Melphalán Metrotexate >250 mg/m2 Oxaliplatino Citarabina >1 g/m2 Ifosfamida Doxorrubicina Daunorrubicina Irinotecan Clofarabina Alemtuzumab

10 RIESGO EMÉTICO BAJO (10-30%)
ESMO/MASCC NCCN Paclitaxel Docetaxel Mitoxantrona Doxorrubicina liposomal Topotecán Etoposido Metotrexate Gemcitabina Citarabina <1g/m2 5-Fluoracilo Bortezomib Citarabina < 200 mg/m2 Metotrexate >50 mg/m2 <250 mg/m2 Mitomicina Tiotepa

11 RIESGO EMÉTICO MÍNIMO (<10%)
ESMO/MASCC NCCN Bleomicina Busulfán Fludarabina Vinblastina Vincristina Bevacizumab Alemtuzumab Asparaginasa Bortezomib Citarabina<100 mg/m2 Metotrexate< 50 mg/m2 Rituximab

12 Tipos de fármacos antieméticos
Antagonistas de los receptores de dopamina (Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas) Antagonistas del receptor 5HT3 Antagonistas del receptor de neurokinina 1 Corticosteroides Canabinoides Benzodiazepina

13 Tratamiento antiemético
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DOPAMINERGICOS: Fenotiacinas: Bajo y moderado riesgo emético. Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal. Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por día 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo RAM: REP (distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno, acinesias y discinesias) y sedación. Administración IV rápida, altas dosis: marcada hipotensión Tratamiento NyV retrasados

14 Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas,
BUTIROFENONAS. Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas, Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas BENZAMIDAS: Metoclopramida: Antagonista competitivo débil en los receptores de 5-HT3. Aumenta la presión inferior del esfínter esofágico y mejora la tasa del vaciado gástrico IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por tres a cinco dosis RAM: acatisia (>30 años), efectos distónicos extrapiramidales (<30 años) Biperideno, difenhidramina La metoclopramida ha sido administrada de forma inocua por inyección de bolo endovenoso en mayores dosis únicas (hasta 6 mg/kg) y por infusión endovenosa continua, con una dosis de bolo de carga y sin este, con una eficacia comparable a los horarios de múltiples dosis intermitentes.[13-15]

15 Antagonistas del receptor 5-HT3
Bloqueen la estimulación de la serotonina en nervios espinal y vago, la ZDQ y otras estructuras del SNC. Menos efectos adversos que antagonistas dopaminérgicos.

16 Antagonistas del receptor 5HT3
Granisetrón, ondansetrón, dolasetrón: Similar eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos en emesis retardada. Dolasetrón IV no recomendado en guías NCCN 2011: asociado con incremento en riesgo de arritmias. Polanosetrón: > afinidad por el receptor 5HT3. Vida ½ 40 horas. Varios estudios multicentricos, randomizados, doble ciego, fase III: superioridad en prevención de emesis en QT alto y moderado riesgo emético, principalmente en retardada NCCN 2011: 1ª LINEA Granisetrón 2 mg c/24 h o 1 mg c/12 horas, iniciando horas antes de la primera dosis Ondansetrón mg IV día 1 Palonosetron 0,25 mg IV día 1

17 Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1)
Aprepitrán: Oral Fosaprepitrán: IV Múltiples estudios: aprepitant + antagonista del receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el control de la emesis aguda en comparación con un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasona NyV agudo o diferido, relacionada con quimioterapia altamente emética. Moderado riesgo emético?

18 Corticosteroides 1ª linea en politerapia alto y moderado riesgo emético Inmunodepresión. Debilidad muscular proximal Necrosis aséptica de los huesos largos. Cataratas. Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes Supresión suprarrenal con hipocortisolismo. Aumento de peso. Irritación GI. Insomnio. Letargo Ansiedad. Cambios de humor. Psicosis.

19 Otros fármacos Canabinoides: Dronabinol. Nabilona
Benzodiazepinas: Lorazepam Olanzapina Jengibre

20 Pautas antieméticas adaptadas al riesgo
ALTO RIESGO EMÉTICO -DIA 1: Antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrón), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), +/- lorazepam -Dexametasona (8 mg) los días 2–4 más aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con o sin lorazepam los días 2–4. NCCN ESMO/MASCC

21 MODERADO RIESGO EMÉTICO
NCCN Día 1: -Antagonista 5HT3 + Dexametasona 12 mg -+/- Aprepitant – fosaprepitan -+/- Lorazepam -+/- IBP Días 2-3: -Antagonista 5HT3 o Dexametasona o Aprepitant -+/- Lorazepam +/- IBP ESMO/MSCC ANTRACICLINAS: -Antagonista 5HT3 + Dexametasona + Fos(aprepitant) Día 2-3: Aprepitant NO ANTRACICLINAS: -Palonosetron + Dexametasona Dexametasona

22 BAJO RIESGO EMÉTICO -Dexametasona 12 mg VO o IV/día o
NCCN ESMO/MASCC -Dexametasona 12 mg VO o IV/día o -Metoclopramida mg VO/IV c/4 -6 horas -Plorclorperazina 10 mg VO/IV c/4-6 h -+/- Lorazepam -+/- IBP

23 Tratamiento de rescate en el vómito avanzado
BDZP: Lorazepam 0.5 – 2 mg c/4-6h Canabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6 -Nabilone: 1-2 mg c/12 h Haloperidol: mg c/4-6h Metoclopramida: mg c/4-6h Olanzapina: mg c/12 horas Scopolamina: 1 parche c/72 horas Proclorperazina: 10 mg c/4-6h Prometazina: mg c/4 horas

24 Protocolo servicio de hematología Hospital La Fe
Pauta inicial: Granisetrón (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas, desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el día después de finalizar la misma. Lorazepam (Orfidal): 1mg cada 8 horas VO. Pautas alternativas o de rescate Dexametasona 10 mg IV antes de la quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta un total de 4 veces (10 mg/6 horas). En el caso de no poder utilizar antagonistas de los receptores tipo 3 de la serotonina metoclopramida Emesis retardada: Metoclopramida VO mg/6 horas.

25 Otras causas de emesis Gastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6h
Compromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/6-8h Corrección alteraciones metabólicas Retirar/modificar fármacos. Evaluar niveles sanguineos. Psicógena: haloperidol, lorazepam

26 ANTAGONISTAS DOPAMINA
Otras causas de emesis ANTAGONISTAS DOPAMINA ANTAGONISTAS 5HT3 CORTICOIDES INFUSION IV CONTINUA

27 Anorexia - Caquexia Cambios en la composición corporal
Aumento de la tasa de metabolismo basal en reposo Reducción de la ingesta alimentaria Pérdida de apetito: alteraciones de gusto y olfato Disfagia, dolor, distensión abdominal Alteración en el metabolismo de nutrientes: Hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia

28 Anorexia - Caquexia FISIOPATOLOGÍA:
Producción de citoquinas: TNF-A. IL-IB. IL-6 Factor inductor de proteolisis Factor movilizante de lípidos Tto quimioterápico

29 Anorexia - Caquexia TRATAMIENTO: Estimulantes del apetito:
Corticosteroides: Efecto antinflamatorio Estimulación de hormonas orexigenicas en hipotálamo. Dexametasona 4mg/día o < Agentes progestacionales: Incremento significativo en apetito y peso. Acetato de megestrol mg/día RAM: Riesgo leve de TVP Supresión hipotalamo/hipófisis/SR

30 Estreñimiento Medicamentos: alcaloides de la vinca, Opioides o sedantes, antiespasmódicos gastrointestinales, antidepresivos, Fenotiacinas, Antiácidos con base en calcio y aluminio, Diuréticos, hierro y calcio, ansiolíticos, hipnóticos. Ingestión insuficiente de líquidos. Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos. Inmovilidad prolongada,

31 Estreñimiento Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad Trastornos metabólicos: Hipotiroidismo, Uremia., Deshidratación, Hipercalcemia, Hipocalcemia, Hiponatremia. Anorexia, desnutrición, caquexia. Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos del abdomen

32 Tratamiento del estreñimiento
Evaluar causas y severidad Descartar impactación. Descartar obstrucción intestinal. Tratar otras causas Bisacodilo (laxante estimulante): mg/día Impactación: supositorio de glicerina +/- enema mineral/jabonoso/oleoso. Desimpactación manual previa analgesia

33 Estreñimiento Si persiste: - Polietilenglicol - Lactulosa - Sorbitol
- Hidróxido de Mg

34 Estreñimiento secundario a Opiaceos
Prevención: Laxante estimulante más un ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S más docusato) Tratamiento: Ablandador de heces ( docusato sódico,).en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa (celulosa) Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra movimiento intestinal 24 horas después de haber utilizado otros métodos.

35 supositorios de glicerina o bisacodil o enemas (fosfato/bifosfato, retención de aceite o agua de la llave), Evitar fármacos rectales en el paciente con trombocitopenia, leucopenia o mucositis: pueden llevar a fisuras anales o abscesos. Antagonistas opioides (naloxona, metilnaltrexona) sólo si otros medicamentos han fallado Metilnaltrexona: subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, diariamente o día por medio.

36 MUCHAS GRACIAS¡