Laboratorio en reumatología Adolfo Pacheco Salazar Servicio de Reumatología, Hospital Calderón Guardia

Aspectos a abordar Reactantes de fase aguda Sistema del complemento Factor reumatoide, Péptido cíclico citrulinado HLA-B27 Anticuerpos antinucleares Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos Líquido sinovial

Reactantes de fase aguda

Reactantes de fase aguda Inflamación Respuesta local a la lesión de los tejidos Respuesta de fase aguda Alteraciones sistémicas y metabólicas producto del estímulo inflamatorio Participantes en la respuesta inmune innata

Proteínas plasmáticas de fase aguda Principales Proteínas C reactiva Amiloide A sérico Moderadas Fibrinógeno Haptoglobina Menores Complemento C3 Negativas Albúmina Transferrina

Proteína C reactiva, amiloide A sérico Proteínas plasmáticas de origen hepático Síntesis estimulada por citoquinas inflamatorias, IL-6 principal inductor

Proteína C reactiva Unión inmunidad innata-adquirida Respuesta inflamatoria precoz Capacidad de reconocimiento Fosfolípidos, histonas Vía clásica del complemento, unión a receptores Fc gamma Capacidad de activación

Cambios en la concentración de PCR Estímulo inflamatorio agudo 6 horas, supera límite normal 48 horas, pico Ausencia de estímulo inflamatorio Descenso rápido, semivida de 18 horas

Valores de PCR Elevación leve (<1 mg/dl) Elevación moderada (1-10 mg/dl) Elevación notable (>10 mg/dl) Ejercicio intenso IVRS, gingivitis Embarazo Crisis convulsivas Resistencia a la insulina Obesidad Infarto agudo al miocardio Neoplasias malignas Pancreatitis Infección de mucosas Enfermedades del colágeno Infección bacteriana Trauma severo Vasculitis sistémica

Amiloide A sérico Función no está clara Respuesta a estímulo inflamatorio Aumento en pocas horas Elevación supera a la de PCR No hay pruebas fiables de uso generalizado Información escasa sobre valores esperados

Velocidad de eritrosedimentación Proceso Sangre anticoagulada en un tubo vertical Velocidad a la que descienden eritrocitos

Medición indirecta del aumento de proteínas de fase aguda Disminuye tendencia de eritrocitos a repelerse Formación de “pilas de monedas” Aumento de proteínas cargadas, asimétricas Fibrinógeno Aumento de una especie molecular Inmunoglobulinas

Técnica de Westergren Límites normales Menores de 50 años <15 mm/h varones <20 mm/h mujeres Mayores de 50 años <20 mm/h varones <30 mm/h mujeres

Causas de elevación de VES Edad Embarazo Anemia Obesidad Diabetes mellitus Insuficiencia renal Infección Malignidad Enfermedad del colágeno Inflamación

Sistema del complemento

Funciones

Medición del complemento C4 (mg/dl) C3 (mg/dl) Interpretación 16-40 100-180 Rango normal 40 200 Respuesta de fase aguda 10 80 Activación de la vía clásica 30 50 Activación de la vía alternativa

Factor reumatoide

Factor reumatoide Anticuerpo contra el fragmento cristalizable de la IgG IgA, IgM, IgG

Enfermedades asociadas con el FR Enfermedades del colágeno AR LES, esclerosis sistémica, EMTC, Sjögren Infecciones virales VIH, mononucleosis, hepatitis, vacunación Infecciones parasitarias Tripanosomiasis, malaria, esquistosomiasis, filariasis Infecciones bacterianas crónicas Tuberculosis, lepra, sífilis, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, salmonelosis Neoplasias Enfermedades linfoproliferativas Estados hiperglobulinémicos Púrpura hipergammaglobulinémica, crioglobulinemia, enfermedad hepática crónica, sarcoidosis, enfermedades pulmonares crónicas

FR en artritis reumatoide Prueba de aglutinación con látex 70% positividad Nefelometría 80% positividad

Nefelometría

Valores < 1:20 normal 1:20-1:80 dudoso > 1:80 positivo Diluciones Unidades internacionales < 1:20 normal 1:20-1:80 dudoso > 1:80 positivo < 14 normal 14-40 dudoso > 40 positivo

Papel fisiológico del FR IgM Durante la respuesta inmune secundaria FR IgM en superficie de células B Unión a complejos inmunes facilita presentación antigénica FR IgM secretado Eliminación de inmunocomplejos

Anticuerpos contra Péptidos cíclicos citrulinados

Descubrimiento Anticuerpos contra queratina Citrulina Descritos por primera vez en década 1970 Antígeno primario filagrina Citrulina Epítopo de la filagrina al cual se unen los anticuerpos Citrulina se forma por modificación enzimática del aminoácido arginina

Artritis reumatoide Determinación de anti-PCC Sensibilidad 70% Especificidad 98%

Título de Anti-PCC Unidades < 19 negativo 20-39 positivo débil 40-59 positivo moderado > 60 positivo fuerte

HLA-B27

HLA, antígenos leucocitarios humanos Glucoproteínas codificadas por el MHC

Complejo principal de histocompatibilidad

HLA-B27 en espondiloartropatías Enfermedad Frecuencia en caucásicos (%) Espondilitis anquilosante 90 Artritis reactiva 70 Artritis enteropática 50

Anticuerpos antinucleares

Métodos de detección Inmunofluorescencia Suero a varias diluciones con células sustrato IgG antihumana con fluoresceína Título ≥1:40 es positivo

Ensayo de inmunoabsorción ligado a enzima Sueros en pocillos recubiertos por antígenos diana Anticuerpo antiinmunoglobulina humana conjugado con enzima Sustrato enzimático

Patología Pacientes con ANA (%) Lupus eritematoso sistémico 99-100 Lupus inducido por fármacos 100 Enfermedad mixta del tejido conectivo Esclerosis sistémica 97 Polimiositis/ dermatomiositis 40-80 Síndrome de Sjögren 48-96 Artritis reumatoide 30-50 Síndrome antifosfolípido 40-50 Familiares de pacientes con enfermedades inmunes 5-25 Sano ≥1:40 20-30 Sano ≥1:80 10-12 Sano ≥1:160 5 Sano ≥1:320 3

Otras enfermedades que presentan ANA Patología Pacientes con ANA (%) Hepatitis autoinmune 100 Esclerosis múltiple 25 Púrpura trombocitopénica idiopática 10-30 Enfermedad tiroidea 30-50 Enfermedades infecciosas Muy variable Neoplasias malignas

Especificidad Patrón de inmunofluorescencia Asociaciones Nuclear asociada a cromatina ds-DNA Anillo, homogéneo LES Histonas Lupus por medicamentos Centrómero Moteado Esclerosis sistémica limitada Nuclear, del aparato de splicing Sm U1 sn RNP EMTC Nuclear, otras ribonucleoproteínas Ro/SS-A, La/SS-B Sjögren, LES, lupus cutáneo subagudo, lupus neonatal Nucleolares Topoisomerasa I (Scl-70) Homogéneo, nucleolar Esclerosis sistémica difusa Citoplásmicas Histidil tRNA sintetasa (Jo-1) Homogéneo Polimiositis, dermatomiositis

Antígenos nucleares extraíbles (ENA) Inmunodifusión Sm Sn RNP Ro La Topoisomerasa I tRNA sintetasas

Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA)

ANCA Inmunofluorescencia c-ANCA citoplásmico p-ANCA peinuclear

Vasculitis

Antígenos c-ANCA p-ANCA Proteinasa 3 Mieloperoxidasa Asociación con Granulomatosis de Wegener Responsable del 90% de patrones citoplásmicos p-ANCA Mieloperoxidasa Asociación con Poliangiitis Microscópica, Churg-Strauss Responsable del 10% de patrones perinucleares

Líquido sinovial

Líquido sinovial Solutos (urea, uratos, creatinina) Ultrafiltrado del plasma Síntesis local de proteínas Solutos (urea, uratos, creatinina) Proteínas plasmáticas Lubricina, Hialuronato Inmunoglobulinas, citocinas

Análisis del líquido sinovial Aspecto macroscópico Recuento de leucocitos Composición bioquímica Presencia de cristales Tinción de Gram, cultivo

Tipos de líquido sinovial Característica Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico Aspecto Transparente Traslúcido Traslúcido a turbio Viscosidad Alta Baja Leucocitos por mm3 <200 200-2000 2000-50000 >50000 % PMN <10% Variable , cristales >90 >90 Entidades - Artrosis, trauma Artritis reumatoide, espondiloartropatías, artritis por cristales Artritis séptica Artritis por cristales Gota, forma de aguja, urato monosódico monohidratado, birrefringencia negativa intensa Pseudogota, cristales romboidales de pirofosfato cálcico, birrefringencia positiva débil Líquido hemorrágico Hemartrosis

Aglomerado hialuronato-proteína (mucina) Coágulo de mucina Líquido sinovial Ácido acético 2% Aglomerado hialuronato-proteína (mucina)

Anemia de enfermedad crónica

Causa: Citocinas inflamatorias IL 1, TNF Liberación de IFN-y Suprime respuesta de la médula a la eritropoyetina IL 6 Síntesis de Hepcidina por hepatocitos Suprime absorción de hierro, salida desde sitios de almacenamiento

Anemia de enfermedad crónica Anemia normocítica-normocrómica Hemoglobina >10 g/dl Índices férricos Sideremia baja Capacidad de fijación de hierro disminuida Saturación de transferrina disminuida Ferritina sérica normal o aumentada (3x el basal)