Tripanosomosis americana Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripanosomosis americana Jorge V. Vargas Carmiol 2008

Sinonimia Tripanosomosis americana Enfermedad de Chagas Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripanosomosis americana Enfermedad de Chagas

Taxonomía Reino Protista Subreino Protozoa Phylum Sarcomastigophora Facultad de Medicina Escuela de Medicina Reino Protista Subreino Protozoa Phylum Sarcomastigophora Subphylum Mastigophora Clase Zoomastigophorea Orden Kinetoplastida Familia Trypanosomatidae (Doflein, 1901) Género Trypanosoma (Gruby, 1843) Subgénero Schizotrypanum Especie Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909)

Agente etiológico Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi Facultad de Medicina Escuela de Medicina Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi

Agente etiológico, sinonimia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Schizotrypanum cruzi (Chagas, 1909) Trypanosoma triatominae (Kofoid y McCulloch, 1916

Tripanosomosis americana Facultad de Medicina Escuela de Medicina Es una zoonosis producida por Trypanosoma cruzi y transmitida por hemípteros hematófagos de la familia Reduviidae.

Tripanosomosis americana Facultad de Medicina Escuela de Medicina En el hombre la infección puede ser congénita o adquirida, y afecta, en grado variable, diversos órganos y sistemas, especialmente corazón y tubo digestivo.

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina 1909 Carlos Chagas descubre en el transcurso de una investigación sobre paludismo, a Trypanosoma cruzi en el proctodeo de Panstrongylus megistus

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Se permitió que las chinches infectadas picaran a un mono y luego se pudo aislar de la sangre del animal al parásito.

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Carlos Chagas encontró en la sangre de un niño que tenía: Fiebre Anemia Linfadenopatía Y demostró que el parásito era la causa de este cuadro endémico de Brasil.

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Este es el único caso en la historia donde primero se descubrió el vector, luego el agente etiológico y por último el cuadro clínico.

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina 1923 Campos en Ecuador observó que Triatoma dimidiata se encontraba con frecuencia en el suelo de los aposentos.

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina 1940 Hase anotó que las ninfas de T. dimidiata se cubrían con cualquier tipo de partículas disponibles usando sus patas traseras (yeso, raca, ladrillo, arena ceniza, talco, harina, escamas de mariposa, etc.)

Reseña histórica Facultad de Medicina Escuela de Medicina 1952 Rodrigo Zeledón en Costa Rica observa que las ninfas en el campo frecuentemente están cubiertas de polvo y en aquine

Distribución geográfica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Actualmente es una parasitosis exclusiva de América Latina, se encuentra desde el norte de Chile hasta el sur de los Estados Unidos de América.

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Biología

Biología Tripomastigote Esferomastigote Epimastigote Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigote Esferomastigote Epimastigote Tripomastigotes metacíclicos Amastigote

Biología Tripomastigote Alargado Fusiforme Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigote Alargado Fusiforme Mide alrededor de 20 µm de longitud Posee un núcleo grande cerca de la parte central

Biología Tripomastigote Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigote Tiene una membrana ondulante a lo largo de su cuerpo que está bordeada por un flagelo El flagelo inicia en el quinetoplasto y sale del parásito por el extremo anterior.

Biología Tripomastigote Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigote Presenta pleomorfismo, se conocen formas anchas, delgadas e intermedias

Biología Tripomastigote Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigote Esta forma se encuentra en sangre circulante del huésped vertebrado infectado, principalmente en los períodos agudos o iniciales de la infección

Biología Tripomastigote Invade células como: Macrófagos Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigote Invade células como: Macrófagos Células del sistema reticuloendotelial Musculo cardiaco Músculo estriado Músculo liso Tejido nervioso (raro)

Biología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Amastigote Cuando el Tripomastigote entra a las células se transforma en amastigote

Biología Amastigote Redondeado u oval Se multiplica por fisión binaria Facultad de Medicina Escuela de Medicina Amastigote Redondeado u oval Se multiplica por fisión binaria Mide de 1,5 a 4 µm de diámetro Aflagelado

Biología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Amastigote Se aglomeran dentro de las células formando lo que se conoce como nidos chagásicos

Biología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Los tripomastigotes son infectantes para el vector, quien los ingiere y luego se transforman en esferomastigotes en el estómago del vector

Biología Esferomastigote Habita el estómago del vector Facultad de Medicina Escuela de Medicina Esferomastigote Habita el estómago del vector Forma redondeada

Biología Epimastigote Facultad de Medicina Escuela de Medicina Epimastigote El esferomastigote se transforma en epimastigote en el mesenterón del insecto Se multiplica intensamente por fisión binaria

Biología Epimastigotes Posee quinetoplasto y flagelo anteriores Facultad de Medicina Escuela de Medicina Epimastigotes Posee quinetoplasto y flagelo anteriores Fusiforme Estos se trasforman en tripomastigotes metacíclicos

Biología Tripomastigotes metacíclicos Facultad de Medicina Escuela de Medicina Tripomastigotes metacíclicos El epimastigote se transforma en tripomastigotes metacíclicos Son las formas infectantes para el huésped vertebrado Salen en las deyecciones del insecto

Biología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Después de la picada en la piel queda la deyección del insecto, el huésped generalmente se rasca y ya sea por el orificio de la picada o por alguna excoriación, o alguna mucosa, los tripomastigotes metacíclicos entran el huésped vertebrado

Biología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cuando los tripomastigotes metacíclicos entran el organismo, son fagocitados por los macrófagos de la región y englobados en el fagosoma, de donde escapan y se dirigen al citoplasma, y se transforman en amastigotos.

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Epidemiología

Epidemiología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Es endémica en áreas rurales de algunos países latinoamericanos, donde representa un problema de salud pública, a saber: Brasil Uruguay Venezuela Bolivia Chile Perú Argentina Centroamérica

Epidemiología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Encuestas serológicas han demostrado, porcentajes de positividad en zonas endémicas de 27 a 80 % de la población.

Epidemiología Facultad de Medicina Escuela de Medicina Para que la transmisión de la enfermedad se de debe existir la presencia del vector y de huéspedes reservorios infectados.

Mecanismos de trasmisión Facultad de Medicina Escuela de Medicina Los vectores infectados, pertenecientes a la familia Reduviidae pueden pertenecer a los géneros Panstrongylus, Triatoma o Rhodnius; excretan el Trypanosoma en las heces, los insectos defecan durante la hematofagia.

Mecanismos de trasmisión Facultad de Medicina Escuela de Medicina La infección se produce cuando las heces donde se encuentra el tripanosoma, infectan mucosas, conjuntivas, excoriaciones o heridas, incluida la picadura

Mecanismos de trasmisión Facultad de Medicina Escuela de Medicina La infección también se puede producir por: Transfusión sanguínea, puede el T. cruzi estar en una bolsa de sangre hasta por dos meses en refrigeración Manipulación de sangre y de animales infectados

Mecanismos de trasmisión Facultad de Medicina Escuela de Medicina La infección también se puede producir por: Trasplante de órganos Transmisión congénita (vía placentaria), se da durante la segunda mitad del embarazo Leche materna, es muy raro pero hay un caso bien documentado Vía digestiva, ingestión de carne cruda

Reservorios Los seres humanos Facultad de Medicina Escuela de Medicina Los seres humanos Aproximadamente 150 especies de animales domésticos y salvajes: perros , gatos, ratas, ratones, marsupiales, desdentados, quirópteros, carnívoros y primates.

Período de incubación Facultad de Medicina Escuela de Medicina 5 a 14 días cuando se da por picadura del vector. 30 a 40 días cuando se da por transfusión sanguínea.

Período de transmisibilidad Facultad de Medicina Escuela de Medicina Los microorganismos aparecen regularmente en la sangre durante la fase aguda de la enfermedad y persisten en personas asintomáticas en bajos niveles durante todo el tiempo que dure la infección.

Período de transmisibilidad Facultad de Medicina Escuela de Medicina El vector se vuelve infectante después de 10 a 30 días de haber picado a un huésped infectado y persiste durante toda la vida del triatomino que puede llegar a ser de dos años.

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Patología

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Fase aguda

Fase aguda Facultad de Medicina Escuela de Medicina Los amastigotos de T. cruzi se reproducen intracelularmente principalmente en: Macrófagos Fibroblastos Células de Schwann Miocitos estriados y lisos Las células son destruidas y luego los parásitos invaden otras células continuando este ciclo, causando reacción inflamatoria.

Fase aguda Facultad de Medicina Escuela de Medicina En el sitio de entrada se produce esta reacción generando una lesión conocida como chagoma; la inflamación compromete ganglios y se da bloqueo de canales linfáticos y genera edema local. Cuando la entrada es por el párpado se conoce como signo de Romagna, que se caracteriza por una inflamación biparpebral.

Fase aguda Facultad de Medicina Escuela de Medicina Luego los parásitos afectan otros ganglios linfáticos y órganos como: Bazo Médula ósea Corazón Tubo digestivo Suprarrenales Cerebro Ovarios, testículos y tiroides (rara vez) (rara vez)

Fase aguda Facultad de Medicina Escuela de Medicina Los Histiocitos fijos Fibras musculares Células adiposas Células gliales Y todas las células del Sistema Retículo Endotelial Sufren destrucción debido al crecimiento y multiplicación de T. cruzi

Fase aguda Se pueden presentar complicaciones a nivel de: Miocarditis Facultad de Medicina Escuela de Medicina Se pueden presentar complicaciones a nivel de: Miocarditis Meningoencefalitis Bronconeumonía

Fase aguda Meningoencefalitis aguda: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Meningoencefalitis aguda: Congestión vascular de las meninges Microfocos hemorrágicos Infiltración inflamatoria con polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y macrófagos; donde hay amastigotes Se observan tripomastigotes en los espacios perivasculares

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Fase latente

Fase latente o indeterminada Facultad de Medicina Escuela de Medicina Este período se da entre la fase aguda y los primeros síntomas de la fase crónica, presenta una duración promedio de 10 años

Fase latente o indeterminada Facultad de Medicina Escuela de Medicina El organismo genera una respuesta inmune que conlleva: Disminución de la parasitemia Mantenimiento de la infección en focos selectivos

Fase latente o indeterminada Facultad de Medicina Escuela de Medicina El huésped es asintomático Se inician as lesiones en los plexos parasimpáticos del corazón y del tubo digestivo

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Fase crónica

Fase crónica Fase crónica. Reducción de la parasitemia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Fase crónica. Reducción de la parasitemia Cardiopatía chagásica Lesiones hipertróficas del tubo digestivo o megavísceras, esófago y colon

Fase crónica Lesiones hipertróficas del tubo digestivo: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Lesiones hipertróficas del tubo digestivo: Destrucción neuronal que trastorna el funcionamiento peristáltico de la musculatura. Primero se da hipertrofia muscular y luego atrofia y fibrosis, con distensión del músculo liso y aumento considerable de los órganos.

Fase crónica Lesiones hipertróficas del tubo digestivo: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Lesiones hipertróficas del tubo digestivo: Las fibras musculares se desintegran Habitualmente no se observan nidos chagásicos

Fase crónica Lesiones hipertróficas del tubo digestivo: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Lesiones hipertróficas del tubo digestivo: En los focos inflamatorios se encuentra un infiltrado de linfocitos e histiocitos La destrucción neuronal conlleva alteraciones de los plexos mientéricos

Fase crónica Cardiopatía chagásica: Dilatación Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cardiopatía chagásica: Dilatación Trombosis mural endocárdica Intensa multiplicación de T. cruzi en las fibras musculares del corazón, que genera desintegración muscular y liberación de antígenos y sustancias tóxicas lo cual da edema intersticial e infiltrado

Fase crónica Cardiopatía chagásica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cardiopatía chagásica Se producen autoanticuerpos contra el endocardio, vasos sanguíneos y músculo estriado Puede darse muerte súbita sin desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva

Fase crónica Cardiopatía chagásica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cardiopatía chagásica Si se da insuficiencia cardiaca congestiva, hay: Miocarditis Cardiomegalia acentuada Hipertrofia ventricular Ocasionalmente trombosis En estos casos la sobrevida no va más allá de cinco años

Manifestaciones clínicas Facultad de Medicina Escuela de Medicina Manifestaciones clínicas

Forma aguda Generalmente asintomática Facultad de Medicina Escuela de Medicina Generalmente asintomática Se diagnostica sobre todo en niños menores de 10 años Se manifiesta el chagoma en el sitio de entrada o signo de Romagna cuando la infección se da por conjuntiva o párpado

Forma aguda Facultad de Medicina Escuela de Medicina Además: Linfoadenopatías generalizadas, tamaño variable, duras e indoloras Fiebre Escalofríos Anorexia Vómito Diarrea Cefalea Dolores musculares

Forma aguda Se puede presentar: Hepatoesplenomegalia Anemia discreta Facultad de Medicina Escuela de Medicina Se puede presentar: Hepatoesplenomegalia Anemia discreta Edema generalizado Miocarditis en un 30% de los casos con una mortalidad de 2 al 3 % Meningoencefalitis sobre todo en menores de 2 años con una mortalidad del 50 %

Fase aguda Facultad de Medicina Escuela de Medicina En la mayoría de estos pacientes los síntomas desaparecen entre cuatro y ocho semanas Puede darse una forma subaguda con: Taquicardia Linfoadenopatías generalizadas Hepatoesplenomegalia

Fase latente Asintomática Facultad de Medicina Escuela de Medicina Asintomática Inicia 8 a 10 semanas después de la fase aguda y puede durar meses o años Un 30% tendrán daño cardiaco, digestivo o neurológico entre 10 y 20 años

Fase crónica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Lo más frecuente es miocarditis crónica que puede darse asintomática, o pueden darse visceromegalias Son frecuentes: Palpitaciones Dolor pectoral Mareos Síncope Diarrea Edema

Fase crónica Puede cursar con: Insuficiencia cardiaca congestiva Facultad de Medicina Escuela de Medicina Puede cursar con: Insuficiencia cardiaca congestiva

Grados de infección Grado I. Facultad de Medicina Escuela de Medicina Grado I. Infección chagásica sin compromiso clínico, radiológico ni electrocardiográfico de lesión cardiaca

Grados de infección Grado II: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Grado II: Infección chagásica con sintomatología moderada o nula, radiología normal o indicativa de hipertrofia cardiaca leve o con alteraciones electrocardiográficas

Grados de infección Grado III: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Grado III: Infección chagásica con sintomatología evidente, hipertrofia cardiaca moderada y alteraciones electrocardiográficas

Grados de infección Grado IV: Facultad de Medicina Escuela de Medicina Grado IV: Infección chagásica con sintomatología muy pronunciada con insuficiencia cardiaca. Estudio radiológico que muestre cardiomegalia extrema o electrocardiograma con alteraciones graves o múltiples

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Diagnóstico

Diagnóstico Métodos parasitológicos directos Facultad de Medicina Escuela de Medicina Métodos parasitológicos directos Métodos parasitológicos indirectos Métodos serológicos

Métodos directos Examen de sangre al fresco Facultad de Medicina Escuela de Medicina Examen de sangre al fresco Extendido coloreado con Giemsa o Wright Gota gruesa Recuento en cámara de Neubauer Biopsia

Métodos directos Métodos de concentración Facultad de Medicina Escuela de Medicina Métodos de concentración Strout, retracción del coágulo y centrifugación Bennet, capa de leucocitos del capilar

Métodos indirectos Xenodiagnóstico Reacción en cadena de la polimerasa Facultad de Medicina Escuela de Medicina Xenodiagnóstico Reacción en cadena de la polimerasa Cultivos Inoculaciones en animales

Métodos serológicos Inmunofluorescencia ELISA Facultad de Medicina Escuela de Medicina Inmunofluorescencia ELISA Hemaglutinación indirecta Aglutinación directa Fijación de complemento Látex

Medidas preventivas Facultad de Medicina Escuela de Medicina Educar a la población respecto al modo de transmisión y los métodos de prevención . Fumigar con insecticidas de acción residual o utilizar pinturas con insecticidas en las casas de zonas endémicas que cumplen con el perfil de hábitat.

Medidas preventivas Facultad de Medicina Escuela de Medicina Construir viviendas o repararlas eliminando posibles hábitat para los insectos así como para sus reservorios animales. Usar mosquiteros en zonas endémicas.

Medidas preventivas Facultad de Medicina Escuela de Medicina Elaborar las pruebas serológicas adecuadas a las bolsas de sangre de transfusión así como a los órganos de transplantes.

Facultad de Medicina Escuela de Medicina Muchas gracias