Estudiantes: Felipe Blanco Jacqueline Díaz Dr. Robert Esterilidad conyugal Estudiantes: Felipe Blanco Jacqueline Díaz Dr. Robert

Definición Esterilidad: Incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin protección Esterilidad primaria: Sin embarazos previos Esterilidad secundaria: Tras una gestación no se consigue un nuevo embarazo durante 2-3 años de búsqueda.

Conceptos Subfertilidad: disminución de la capacidad de concebir. Fecundabilidad: Probabilidad de concebir en un ciclo menstrual Fertilidad: Probabilidad de lograr un parto con recién nacido vivo en un ciclo menstrual

Epidemiología Afecta al 15% de las parejas en edad fértil (15-44 años) 85% de los que se someten a tratamiento adecuado logran tener un hijo

Concepción satisfactoria Liberación ovocito competente Espermatozoides competentes Aparato genital permeable, fecundación Generación embrión viable Transporte a la cavidad uterina Implantación satisfactoria en endometrio

Etiología 15% 65% Anomalías vaginales Anomalías cervicales Factores femeninos 65% Anomalías vaginales Anomalías cervicales Anomalías uterinas Alteraciones ováricas Alteraciones psicógenas Factores masculinos 20% Varicocele Idiopática Insuficiencia testicular Criptorquidia Azoospermia Alteraciones hipotalámicas Idiopáticos u otros 15%

Esterilidad Femenina

1. Edad Fertilidad disminuye conforme aumenta la edad de la madre, principalmente después de los 35 años Disminución de la fertilidad relacionada con el ovocito se conoce como “baja reserva ovárica”.

2. Trastornos de la Ovulación 30 al 40% de todos los casos de infertilidad femenina anovulación (ausencia completa de ovulación) u oligoovulación (ovulación infrecuente).

Diagnóstico Monitorización de la LH en orina: Ovulación 24 horas después de la aparición de aumento súbito de LH Temperatura Corporal Basal: Se mide en la mañana. Desciende durante la menstruación y aumenta de 0,4 a 0,8 °C, el ovocito se libera un día antes de la primera elevación de temperatura. Progesterona Sérica: A mitad de la fase lútea, superior a 3 ng/ml: Hubo ovulación Biopsia endometrial de la fase lútea: Si hay endometrio secretor confirma presencia de progesterona: ovulación

3. Factores anatómicos Útero: -Antecedentes hemorragia anómala -Pérdida del embarazo -Parto prematuro. -Cirugía uterina anterior -Miomas, pólipos endometriales, adherencias intrauterinas, anomalías congénitas Trompas uterinas y peritoneo: -Cavidad uterina debe ser lisa y simétrica -2/3 proximales de la trompa deben ser delgados 1/3 distal : ampolla, debe ser más dilatado

Diagnóstico Histerosalpingografía (HSG): Permite valorar obstrucción tubárica o uterina Ecografía transvaginal: Define contornos de útero y demuestra lesiones intrauterinas. Laparoscopía: Útil en adherencias y endometriosis Histerescopía: Visualiza cavidad uterina

4. Factor cervical 5% de todos los casos DX: Valorar la calidad del moco cervical, presencia y número de espermatozoides móviles en las vías reproductivas de la mujer después del coito, y la interacción de éstos y el moco cervical. Realizar justo antes de la ovulación.

5. Factor inmunológico 6. Hiperprolactinemia Realizar determinación de anticuerpos antiespermáticos Descartar un adenoma hipofisario u otra patología intracraneal Anovulación en presencia de niveles bajos de LH, FSH y estradiol; refleja la disfunción dentro del eje hipotálamo – hipofisario. 6. Hiperprolactinemia 7. Hipogonadismo hipogonadotrófico

Factores masculinos

Causas de esterilidad masculina: Enfermedad Hipotálamo- hipofisiaria 1 al 2% Enfermedad testicular 30 al 40% Defectos postesticulares 10 al 20% Esterilidad idiopática 40 al 50%

Falla en la espermatogenia primaria: Incluye cualquier enfermedad que produzca falla en la espermatogénesis y que no sea una alteración a nivel del Eje HH. Se pueden presentar alteración en las características sexuales secundarias Los niveles de FSH pueden estar normales o aumentados.

Azoospermia Obstructiva: Clasificación: Intratesticular Epididimal (más común) A nivel de conductos deferentes Obstrucción a nivel de conductos eyaculadores Examen físico: Testículos de volumen normal Alteraciones en algún nivel de los conductos

Alteraciones genéticas: La cromosomapatía más común es el Síndrome de Klinefelter Microdeleciones del cromosoma Y Mutaciones relacionadas con la fibrosis quística.

Manejo de la esterilidad Masculina

Otros datos importantes Historia Clínica Historia clínica Duración de los intentos, tiempo y frecuencia Función Eréctil Capacidad Eyaculatoria Hábitos como fumado, consumo de alcohol o utilización de cualquier droga. Otros datos importantes Orquitis por rubeola Tratamientos con quimioterapia o radioterapia contra el cáncer Criptorquidismo Infecciones del tracto urinario previas Cualquier enfermedad sistémica

Examen físico: Signos de hipogonadismo: Examen genitourinario: Proporciones del cuerpo Grado de virilización Presencia de Ginecomastia Examen genitourinario: Tamaño testicular y su consistencia Presencia de Masas Presencia de patologías penianas como Hipospadia. Identificar presencia de varicocele que es la principal causa de infertilidad masculina

Espermatograma o seminograma: La muestra de semen se obtiene mediante masturbación después de dos a tres días de abstinencia. Se recoge todo el esperma ya que la primera parte de la eyaculación es la que tiene mayor concentración de espermatozoides. La muestra debe analizarse una hora después.

Espermatograma nos determina Cantidad de líquido 1-5,o ml Calidad del Líquido de espermatozoides Concentración > 20 millones/ml Movilidad de los espermatozoide > 25% con movilidad rápida progresiva >50% Morfología de los espermatozoides > 30% formas normales PH >7,2

Relevancia de este estudio: “Un seminograma normal excluye que la esterilidad tenga una causa masculina en más del 90% de las parejas heterosexuales”. Obstetricia y Ginecología Beckman, Ling et al. Lippincot Willians y Wilkins. 2010.

Alteraciones que podemos encontrar: Azoospermia: Ausencia de espermatozoides Trastornos genéticos, trastornos endocrinos varicocele Semen Ácido Ausencia congénita de l conducto deferente y/o vesícula seminal Obstrucción del C. eyaculador Bajo Volumen de semen Disfunción retrógrada Eyaculación retrógrada Hipogonadismo Oligoespermia: baja producción de espermatozoides Exposición a radiación o toxinas Criptorquidismo Infecciones Teratoespermia: Morfología espermática anormal Transtornos genéticos Astenoespermia: pobre movilidad espermática Factores inmunológicos Abstinencia prolongada

Exámenes complementarios: Examen Hormonal: FSH, LH y testosterona Sirve para distinguir Azospermia por obstrucción y una de no obstrucción Estudios microbiológicos: Detección de microorganismos principalmente ETS. Ultrasonido: ayuda a examinar la morfología de los las estructuras anatómicas Biopsia Testicular:

Abordaje diagnóstico Consulta inicial Historia médica, quirúrgica y ginecológica. Información relacionada con ciclo menstrual y su regularidad, dolor pélvico y antecedentes obstétricos. Revisar factores de riesgo de infertilidad : Antecedentes de EIP Empleo de DIU Operaciones pélvicas Antecedentes de exposición a DES Preguntas sobre función HPF, Suprarrenal y Tiroidea

Tratamiento Inseminación artificial -Técnica más simple y usada -Trompas deben ser permeables -Se induce la ovulación y se inserta mediante una cánula el semen capacitado dentro del útero

Semen lavado, procesado y concentrado por medio de cateterismo transcervical Se combinan métodos con inducción de ovulación con “gonadotropina menopáusica” y “gonadotropina coriónica humana” (hMG/hGC). Los espermatozoides retienen su capacidad de fecundación durante 24 a 48 horas después de la eyaculación si son capaces de escapar al ambiente intravaginal. Los oocitos pueden quedar fecundados entre 12 a 24 horas después de la ovulación.

Fecundación In vitro Se induce la ovulación Se recogen ovocitos por punción folicular vía vaginal Se ponen en contacto los espermatozoides con los ovocitos extraídos Se transfieren una vez conseguida la fecundación Indicada en: -Patología tubárica bilateral -Insuficiente número de espermatozoides. -Fracaso en inseminación artificial

Fármacos empleados Citrato de clomifeno: -Se une a receptores estrogénicos en hipotálamo. Bloquea el retrocontrol negativo del estradiol y activa secreción de GnRH -Agonista estrogénico en hipófisis estimulando la liberación de gonadotropina. Ideal: En Síndrome de ovario poliquístico Gonadotropinas: -Obtenida por purificación de orina de mujeres postmenopaúsicas o recombinación genética -Estimulación ovárica

Gonadotropina coriónica humana: -Para desencadenar la ovulación. Se produce 34-36 horas después. Análogos de GnRH: -Evita pico prematuro de LH Agonistas: Administrado de forma continua provocan la liberación inicial de gonadotropinas, seguida de un bloqueo reversible de la liberación de FSH y LH.  Antagonistas: Supresión de la liberación de las gonadotropinas por competir con GnRH.

Tratamiento en el Caso de Esterilidad Masculina: Asesoramiento: En este apartado se le explica al paciente acerca de ciertas situaciones que podrían estar comprometiendo su capacidad reproductiva como, por ejemplo, el consumo de alcohol Tratamiento Hormonal: En caso de patologías de origen endocrino. Niveles Bajos de testosterona: Análogos de testosterona Hipogonadismo hipogonadotrófico: GnRH, FSH y GCh. Hiperprolactinemia: análogos de dopamina Antibioticoterapia:

Tratamiento en el Caso de Esterilidad Masculina: Cirugía: Varicocele: Epididimovasostomía Inyección intracitoplasmática de un espermatozoide. TESE: Extraccíón testicular de esperma MESE: Extracción mediante microcirugía de esperma del epidimo

Adopción

Gracias!!!