Neumonía Dra. Faridy Helo Guzmán Médico Especialista en Geriatría y Gerontología

Definición Inflamación aguda del parénquima pulmonar Etiología variada (Infecciosa, química,etc) Produce que alveolos y bronquiolos pulmonares se taponen con la presencia de exudados Patrones diversos de manifestaciones clínicas (Típica y atípica) Problema frecuente y de impacto potencialmente letal.

Generalidades Incidencia de NAC: 1/100 habitantes 6 casos/1000 en grupo de edad de 18 a 39 años 34 casos/1000 en personas mayores de 75 años Incidencia de neumonía nosocomial: Anualmente 8 casos/1000 habitantes Médico de Atención Primaria atiende un promedio de 1 caso cada mes

Generalidades Porcentaje de hospitalización: 20% 90% del gasto anual de enfermedad Dentro del porcentaje de manejo hospitalario 5-10% requieren ingreso UCI Ubicada dentro de las 10 primeras causas de mortalidad Afecta ambos sexos por igual Frecuente en ancianos y en invierno

Mecanismos de Defensa Pulmonar Pulmón tiene estructura compleja de agregados de unidades formadas por ramificaciones progresivas de los bronquios A nivel de bronquiolos el 80% de las células epiteliales cilíndricas son ciliadas c/u con 200 cilios El movimiento ciliar está coordinado entre las células adyacentes A nivel de tráquea y bronquios las células ciliadas se intercalan con células productoras de moco

Mecanismos de Defensa Pulmonar Paredes alveolares se componen de endotelio capilar con líquido de revestimiento epitelial con presencia de macrófagos e inmunoglobulinas que pueden opsonizar o incluso en caso de activación del complemento destruir patógenos microbianos La vía respiratoria inferior es estéril por funciones de filtrado y eliminación Partículas > de 10 micras se filtran en mucosa nasal y de 2 a 10 micras se atrapan en orofaringe, sólo < 2 alcanzan los alveolos

Transmisión Aspiración de m.o. que colonizan orofaringe (50% adultos normales durante el sueno tienen este problema) Inhalación de aerosoles infecciosos Ejemplo: Tuberculosis Diseminación hematógena atraves de un foco de infección extrapulmonar

Patogenia Ambiente Huesped Agente Patógeno Ocupación Tabaquismo Contaminación Huesped Barreras mecanicas y anatomicas Inmunidad celular y humoral Agente Patógeno Virulencia Adherencia

Etiología Origen bacteriano: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Otros: Mycoplasma, Pseudomona, Enterobacteriaceae etc. Hongos: Candidiasis, histoplasmosis, aspergillosis, etc Parásitos: Toxoplasmosis, ascaridiasis, etc.

Etiología Viral Niños Adultos Virus respiratorio sincicial Parainfluenza Influenza Tipo A Adultos Adenovirus Influenza Tipo A Influenza Tipo B

Etiología por Ubicación Comunidad: Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenzae Hospitalario: Bacilos entéricos gram negativos Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus Asilos de ancianos: Considerar como hospitalario

Factores Predisponentes Edad avanzada Alteraciones de conciencia Invasión de la vía aérea Alteración de mecanismos de defensa pulmonar Tabaquismo, alcoholismo, e hipoclorhidria gástrica Inmunosupresión por comorbilidad o de origen medicamentoso Patologías cardiovasculares o insuficiencias de órganos vitales

Manifestaciones Clínicas Aparición aguda con evolución gradual Ataque al estado general que puede asociar cefalea, mialgias, astenia, adinamia, anorexia, etc Cuadro febril y escalofríos Taquipnea y disnea Dolor torácico pleurítico

Manifestaciones Clínicas Tos que puede ser desde seca hasta con presencia de esputo abundante Auscultación con crépitos, movilización de secreciones, broncoespasmo, datos de consolidación pulmonar, presencia de derrame pleural, etc. Alteraciones en el estado de conciencia o confusión mental

Presentación Típica Atípica Aparición brusca Cuadro febril Tos productiva de esputo purulento Dolor torácico pleurítico con infiltrado pulmonar alveolar Origen bacteriano Atípica Ataque al estado general de leve a moderado Curso insidioso Tos seca Infiltrados pulmonares intersticiales Origen viral

Estudios Básicos Hemoleucograma completo Niveles de nitrogeno ureico y electrolitos Pruebas de función hepáticas Gases arteriales Frotis y cultivo de esputo Radiografía de torax EKG

Gases Arteriales Valorar la severidad de la enfermedad Presencia de hipoxemia Alteraciones a nivel del equilibrio ácido base Considerar la indicación de aporte de oxígeno para el paciente

Frotis y Cultivo de Esputo Muestras adecuadas en < 50% casos Calidad de la Tinción de Gram establecida por criterio de > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo de bajo aumento Ciertos patógenos realtivamente frecuentes (anaerobios, hongos, etc.) no cultivan o crecen en los métodos habituales

Radiografía de Torax Recordar que la evolución clínica precede la evolución radiológica Documentar presencia de infiltrados pulmonares ( Localización, extensión, afectación pleural, cavitaión, etc.) Descartar otras patologías como EAP, neumotórax, o neoplasias pulmonares. Considerar control en 2 semanas

Evolución y calidad

Estudios Complementarios Procedimientos invasivos o exámenes complejos especiales que usualmente se requieren en cuadros severos que ameritan hopitalización: Hemocultivos (No de rutina) Aspirado bronquial Broncoscopía Serología

Diagnóstico Historia clínica y examen físico Datos de estudios básicos disponibles o necesarios según se individualice el caso Criterio es principalmente CLINICO

Diagnóstico Diferencial Neoplasia de pulmón Exacerbación de EPOC Embolismo o infarto pulmonar ICC o edema pulmonar Neumonitis por hipersensibilidad o lesión pulmonar inducida por fármacos Tuberculosis o sarcoidosis Otras (Bronquiolitis, parasitosis, micosis, etc)

Clasificación de Severidad Diversas escalas y puntuaciones se han creado para establecer parámetros que permitan discriminar aquellos pacientes que pueden recibir tratamiento de forma ambulatoria de los que deben de ser internados para manejo hospitalario de su enfemedad

Criterios de Hospitalización Datos Clínicos Edad Confusión mental o delirio Morbilidad asociada Fracaso previo de tratamiento ambulatorio o no posibilidad de terapia vía oral Taquipnea>30, taquicardia>140, hipotensión<90 mmHg sistólica

Criterios de Hospitalización Datos de Laboratorio Cambios en el leucograma Hipoxemia con PO2 arterial < 60 mmHg Complicaciones supurativas Evidencia de germen agresivo Focos múltiples o gran extensión radiológica

Manejo del Paciente con Neumonía Terapia Hospitalaria Terapia Ambulatoria Leve Enfermedad Leve-mod Enfermedad severa Comorbilidad asociada Sin comorbilidad Riesgo UCI Comorbilidad asociada Sin comorbilidad

Recomendaciones Generales: Específicas Reposo relativo Hidratación Oxígeno Específicas Expectorantes Analgésicos

Recomendaciones Ambulatorio Hospitalario Quinolonas v.o. Amoxacilina (ácido clavulánico) Macrólidos (claritromicina) Cefalosporinas de segunda generación Hospitalario Quinolonas i.v. (levofloxacina) Cefalosporinas de tercera generación + aminoglucósidos o + macrólido

Prevención Combatir tabaquismo y alcoholismo Mantener acidez gástrica Control de enfermedades crónicas Profilaxis: Vacuna antineumococcica Vacuna anti-influenza

Conclusiones Problema frecuente y causa de mortalidad Adecuado abordaje permite distinguir el riesgo del paciente para su tratamiento Terapia antibiótica debe ser elegida con criterio clínico de acuerdo a severidad de la enfermedad sea empírica o confirmada

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