SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Laura Valverde Loaiza

Definición Se denomina síndrome confusional agudo o DELIRIUM al cuadro clínico de inicio brusco caracterizado por la aparición fluctuante y concurrente de: Alteración del nivel de la conciencia Alteración global de las funciones cognitivas Alteraciones de la atención-concentración con desorientación Exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitación Alteraciones del ritmo vigilia-sueño

NO es un fenómeno transitorio o benigno . 2/3 del personal médico no conocen el tema o como diagnosticarlo. Es un marcador de enfermedad severo y esta asociado con una mayor mortalidad, malos resultados, hospitalizaciones mas prolongadas y mas frecuente traslado a hogares de cuido. Pacientes mayores de 65 años tiene una tasa de 40% de mortalidad a los 12 meses.

Epidemiología 10-16% pacientes en emergencias se presentan por SCA 14-56% pacientes hospitalizados van a desarrollar SCA Mayor riesgo de SCA en pacientes de la UCI 82% pacientes ventilados mecánicamente desarrollan SCA

Causas Demencia - Drogas Electrolitos Lungs, liver, Heart, kidney, brain. Infeccion Rx Injury, dolor, stress. Unfamiliar environment Metabolic

Causas Factores de riesgo que predisponen: Edad avanzada Disfunción cognitiva previa Antecedentes de SCA previos o de daño cerebral Abuso crónico de alcohol o drogas Factores psicosociales (depresión) Factores relacionados con la hospitalización Ceguera o sordera de base, malnutrición

Etiologías

1) Condiciones Patológicas Infecciones dentro como fuera del SNC Encefalitis Convulsiones Neoplasias Desordenes metabólicos Autoinmunes

2) Iatrogénicas Medicamentos Falta de sueño Catéteres urinarios Amarras Cirugías Drogas de “recreo” Anticolinérgicos, benzodiacepinas Opiaceos Dolor sin tratamiento

DIAGNÓSTICO

Caracteristicas El evento clave del SCA es una incapacidad cognitiva que se presenta de manera aguda con un curso fluctuante. Puede haber un cambio en los niveles de conciencia que va desde un estado hiperactivo, hipervigilancia y combatividad o letargia, estupor o coma. Múltiples dominios cognitivos pueden estar afectados con la atención siempre involucrada.

CAM

1) Inicio agudo y curso fluctuante Hay un cambio agudo en el estado mental del paciente? (comparado con su estado basal) Este comportamiento fluctúa durante el día (va y viene o aumenta y disminuye)?

2) Desatención Tiene el paciente dificultad en enfocar la atención? Tiene dificultad en mantener el hilo de lo que se estaba diciendo?

3)Pensamiento desorganizado Estaba el paciente pensando desorganizadamente o incoherentemente? Habla irrelevante o enmarañada, flujo de ideas ilógico o poco claro? Cambia de manera impredecible entre tema y tema?

4) Nivel de conciencia alterado Alerta, vigilante (hiperalerta), letárgico (somnoliento), estuporoso, o coma?

Diagnóstico Diferencial

Acercamiento básico al Delirium

Paso 1 Estabilidad del paciente. Revisar vía aérea, respiración, circulación, signos vitales y niveles de glucosa en sangre.

Paso 2 Historia Clínica Examen físico Hemograma completo (Ca, Mg y P) Estado cognitivo de base, medicamentos , signos de alerta Examen físico Examen neurológico, buscar signos de infección Hemograma completo (Ca, Mg y P) Pruebas de función renal y hepática EGO Rx de tórax EKG

Paso 3 Mas orientado según los resultados anteriores. Punción lumbar

Paso 4 Guiada por resultados de evaluación inicial. Función tiroidea, B12, Gases arteriales, fx tiroidea Tasa de sedimentación, serología autoinmune, anticuerpos antinucleares Cultivos sanguíneos Examen toxicología mas amplio

Fisiopatología

Es probable que los sistemas de neurotransmisores como la dopamina y la acetilcolina sean los principales implicados. Altos niveles de actividad anticolinérgica se han asociado con delirium. Un aumento en la actividad dopaminérgica puede degenerar en delirium. Algunos autores sugieren que los sistemas acetilcolina/dopamina representan la vía final común en la generación del delirium

Como es que una enfermedad sistémica degenera en la disrupción de este sistema? Estados pro inflamatorios podrían causar la “caída” de la BHE. El cortisol aumentado (por stress) podrían inducir vulnerabilidad hipocampal. Se han observado niveles altos de citoquinas pero aun se conoce su relación

Porque es que los Adultos mayores son mas susceptibles al Delirium? Disminución de la capacidad del SNC para tolerar las disrupciones del sistema Acetilcolina/dopamina. Disminución de células productoras de acetilcolina. Mayor incidencia de enfermedad cerebro vascular. Mayores efectos de polifarmacia

Tratamiento Identificar la causa No farmacológico Educación a familiares y personal médico Eliminación de cualquier factor que se considere de riesgo Farmacológico Nunca debe ser la primera línea de tratamiento Anti psicóticos

Seguimiento Es de suma importancia por la tasa alta de mortalidad relacionada al SCA y el riesgo aumentado de los pacientes de desarrollar demencia. Se dice que aun pacientes sin demencia que sufren un episodio de SCA no siempre regresan a su estado basal cognitivo aunque no es seguro si es debido a lesiones neuronales durante el episodio de Delirium o simplemente porque enmascara una enfermedad neurodegenerativa que no se ha diagnosticado.

Caso Un hombre de 71 años es llevado al servicio de emergencias por su familia por 2 días de confusión progresiva. No tenia historia medica relevante. La familia reporta que últimamente anda un poco “olvidadizo” y que manejando se perdió al salir de una cita con el dentista una semana después de una extracción dental. No toma ningún medicamento de base, solamente un medicamento para el dolor prescrito por el dentista.

Los signos vitales están normales aunque tiene una temperatura de 38 Los signos vitales están normales aunque tiene una temperatura de 38.1°C. Al examen físico muestra una leve sensibilidad supra púbica a la palpación. No hay abscesos periodontales. Al examen neurológico se encontró desorientación, confusión y alucinaciones visuales. El EGO estaba positivo para nitritos y numerosos leucos. El paciente se hospitalizó por una infección urinaria y delirio.

La noche de la hospitalización se agitó y trato de dejar el hospital y decía que las enfermeras lo “tenían secuestrado”. Lo sujetaron y le dieron una dosis IM de Haloperidol y después de eso se quedo dormido. Al día siguiente cuando la familia llegó a visitarlo lo encontraron sujetado y apenas consciente.

Preguntas??? Gracias.