Viviana Vargas Salas Estudiante de Ginecología - HCG II Sem 2011 Caso Clínico #13 Viviana Vargas Salas Estudiante de Ginecología - HCG II Sem 2011

Historia Clínica

Ficha de Identificación Nombre: M.C.R. Edad: 52 años Dirección: Limón Centro Estado Civil: Unión libre Religión: Bautista Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Noveno grado Tipo de sangre: B- Raza: negra

Antecedentes Personales No Patológicos Alérgica a la Penicilina Niega fumado Toma alcohol ocasionalmente Niega drogas ilícitas Niega transfusiones Patológicos HTA (hace 7 años) Enalapril, amlodipina, atenolol

Historia Heredofamiliar Madre: Cardiomegalia HTA DM Hermana Prima hermana con CA mama

Antecedentes Qx Histerectomía total y ooferectomía Fibromas Hace 5 años Sin complicaciones Hospital Tony Facio

Antecedentes Ginecológicos G3 P2 A1 C0 FUR: hace 5 años (antes de Qx) Menarca 11a Primera RS: 26a # compañeros sexuales: 3 Último PAP: 8/8/11 (resultado pendiente) ETS: niega Última MG: 2009 (normal)

Padecimiento Actual Paciente refiere masa pequeña en mama izquierda desde hace 3 meses encontrada por realización de autoexamen mamario, la cual fue creciendo gradualmente. Consulta en el EBAIS y la refieren al Tony Facio, de donde la refieren al HCG.

Referencia Tony Facio Nódulo indoloro de 3x4cm CSI Mizq Consistencia duroelástica, no adherida a planos profundos. A 7cm del borde areolar. No se palpan adenopatías axilares ni claviculares. Mder sin alteraciones TRV normal

Lab y Gabinete Hemograma Bioquímica PFR y PFH normales VDRL negativo Hb 11,3 g/dL Hcto 35% Leucocitos 7840 Plaquetas 483000 Bioquímica FA 121 (32-92) PFR y PFH normales VDRL negativo EKG sin alteraciones

Indicaciones HCG Masa en CSIMI T2N1Mx US mama US abdomen Rx Tórax Se palpan ganglios axilares izquierdos US mama US abdomen Sin alteraciones Rx Tórax Cardiomegalia Valoración cardiología

US mama Biopsia por Tru-cut (aguja gruesa) 19,8mmx14,6mm Asociado a microcalcificaciones BAAF adenopatía axilar izquierda sospechosa de metástasis 25,5mm Tru-cut define si es invasor o in situ

Mamografía Asimetría focal asociada a microcalcificaciones puntiformes amorfas en CSIMI. BIRADS IV Ganglios axilares bilaterales

Cirugía Cuadrantectomía de cuadrante superior interno de mama izquierda. Nódulo sólido 3x2cm con tejido fibrosado. Biopsia por congelación positiva por carcinoma ductal in situ. Disección axilar

¿Resultados de las biopsias? No disponibles, dentro de 2 ó 3 semanas

Cáncer de mama

Epidemiología Segundo CA más frecuente en la mujer (detrás del CA de piel). Segunda causa de muerte en mujeres.

Incidencia y Mortalidad

Incidencia por edad

Factores de Riesgo Ser mujer Edad > 50 años Antecedentes personales de CA mama Historia de enfermedad benigna Hiperplasia ductal con atipia Raza blanca Mutaciones genéticas (10%) BRCA1 y BRCA2 Parientes de primer grado con CA de mama u ovárico dx a una edad temprana < 40 años Antecedentes de CA endometrial, ovario o colon Menarca temprana < 12años Menopausia tardía >55 años Ningún embarazo a término Primer parto RN vivo a edad tardía (>30 años) Nunca ha dado de mamar Consumo de OH Uso reciente de ACOs Uso de hormonoterapia Exposición a radiación Sobrepeso, tabaquismo El riesgo va aumentando conforme se envejece. El BRCA1 está asociado a 50% de los CA mama precoces y 90% asociado a CA ovario El consumo de alcohol de 2-4 veces / semana aumenta el riesgo un 30% 90% son mutaciones de novo

Detección ACOG Exploración clínica mamaria cada 3 años en mujeres de 20 a 39 años y anualmente a partir de entonces. Mamografía cada 1-2 años entre los 40 años y 49 años, anualmente a partir de entonces. Gold Standard para detección de CA mama Detecta 90% de los CA mamarios 20-30% de las lesiones mamográficas no son palpables

Detección US mama Útil para diferenciar entre quiste y masa sólida. Usado en aspiración de quistes y biopsia de masas no palpables. No ayuda a distinguir si una masa sólida es maligna o benigna. Complementario a la mamografía en el estudio de masas no palpables. No sirve para tamizaje.

BI-RADS Clase 0: Radiografía insuficiente, necesita una evaluación adicional con otro estudio, no es posible determinar alguna patología. Clase I: Mamografía negativa a malignidad, sin ganglios o calcificaiones. 0% de posibilidades de cáncer. Clase II: Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). Clase III: Resultado con probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. 2.24% de posibilidades de cáncer.

BI-RADS Clase IV: Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatológica. Baja sospecha de malignidad. 3 a 49% Sospecha media de malignidad. 50 a 89% Sospecha intermedia de malignidad 90 a 94% Clase V: Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. >95% de posibilidades de malignidad. Clase VI: Malignidad comprobada mediante biopsia. Clase VI: ya la paciente ha sido tratada por CA mama anteriormente.

Histología 70-80% carcinomas ductales infiltrantes 5-50% carcinomas lobulillares infiltrantes Enfermedad de Paget del pezón Lesión cutánea superficial parecida a un eccema

Carcinoma ductal in situ Consiste en la proliferación clonal de células que parecen malignas y que se acumulan en el lumen del ducto mamario sin evidencia de invasión más allá de la membrana basal dentro del estroma adyacente.

Estadificación Sistema TNM

T: Tumor Primario TX: el tumor no puede evaluarse T0: sin indicios de tumor primario Tis: carcinoma in situ o enfermedad de Paget del pezón sin tumor T1: tumor de 2cm o menos T1a: 0,5cm o menos T1b: >0,5cm pero no más de 1cm T1c: >1cm pero no más de 2cm T2: tumor >2cm y no más de 5cm T3: tumor >5cm T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel T4a: extensión a la pared torácica T4b: edema (incluida la piel naranja) o ulceración de la piel de la mama o los ganglios cutáneos satélites confinados a la misma mama T4c: ambos (a y b) T4d: carcinoma inflamatorio

N: Ganglios linfáticos regionales NX: no pueden evaluarse N0: ausencia de metástasis ganglionares regionales N1: metástasis a ganglios linfáticos axilares homolaterales móviles N2: metástasis a ganglio axilar homolateral unidos entre sí o a otras estructuras N3: metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos homolaterales

M: Metástasis a distancia MX: la presencia de metástasis a distancia no puede evaluarse M0: ausencia de metástasis a distancia M1: metástasis a distancia (ganglios supraclaviculares homolaterales)

Tratamiento

Tratamiento Lumpectomía (a veces llamada biopsia excisional o excisión amplia) Extirpa el tumor de la mama y parte del tejido que lo rodea. E Seguido por radioterapia Eliminan algunos de los nódulos linfáticos que hay en la axila Cuadrantectomía – Se extirpa un cuadrante de la mama. Recomendada en tumor de pequeño tamaño. Mastectomía total (simple) - Es la extirpación de la mama completa. Algunas veces también se toman muestras de los nódulos linfáticos de la axila. Mastectomía radical modificada - Es la eliminación de la mama, los nódulos linfáticos de la axila, la cubierta de los músculos torácicos y, rara vez, parte del músculo de la pared torácica. Ésta es una operación común para el cáncer de mama. Mastectomía radical (también llamada mastectomía radical de Halsted) - Es la extirpación de la mama, los músculos torácicos y de todos los ganglios linfáticos axilares. Durante muchos años, ésta fue la operación más usada, pero ahora se reserva para las muy pocas mujeres cuyo cáncer ya se extendió a los músculos torácicos. Incluso si el cirujano elimina todo el cáncer que encuentre en el momento de la operación, puede recibir radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal después de la operación con el fin de matar cualquier célula cancerosa que haya quedado. Hormonoterapia: drogas antiestrogénicas

¡GRACIAS!

Tratamiento Estadio Intervención Qx Tx Adyuvante Mastectomía total o conservador (tumorectomía e irradiación mamaria)   I Mastectomía total o conservador con o sin biopsia del ganglio centinela QT >1cm con o sin tamoxifeno II Mastectomía radical modificada o conservador / linfadenectomía axilar QT >1cm Con o sin tamoxifeno RT ganglios supraclaviculares y de la pared Mastectomía se más de 3 ganglios afectados

Tratamiento Estadio Intervención Qx Tx Adyuvante III   Mastectomía radical modificada o conservador / linfadenectomía axilar QT con o sin QT coadyuvante Con o sin tamoxifeno RT ganglios supraclaviculares y pared torácica RT mama (CA mama inflamatorio) IV Cx para control local Con o sin QT Con o sin fármacos hormonales

Tratamiento Hormonal Her-2/ Neu Posmenopausia Premenopausia Tamoxifeno Herceptin / Tastuzumab Acs monoclonales Posmenopausia Letrozole Anastrozeme Premenopausia ooferectomía Tamoxifeno Receptores positivos a estrógenos Al termina QT y RT