Ictus isquémico agudo con oclusión en tándem. Manejo endovascular Pedrosa Jiménez MJ, Juliá Mollá E, Molina Nuevo JD, Hernández Fernández F, López Martínez L Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

CASO CLÍNICO Varón de 79 años, remido a urgencias como código Ictus. Inicio de clínica con afasia y hemiparesia derecha. Llega a urgencias con 4,5 horas de evolución: Exploración neurológica: lenguaje con parafasias, disartria. PFC derecha sutil, No hemiparesia con hemihipoestesia derecha. NIHSS 7. Exploración sistémica: sin alteraciones significativas. Analítica: Coagulación: AP 31%, INR 2.3, TTPa 34 seg Fibrinógeno 334 Antecedentes personales: Situación basal: Katz A Alergia a penicilina Homozigosis para la mutación C677T de la homocisteína. Anticoagulación indefinida por TEP y TVP de repetición. DLP, no HTA ni diabetes conocida

Radiología de urgencias ANGIO TC TSA/Willis: Estenosis por placa blanda en origen ACI izquierda (93%). Trombo en ACM izquierda, M1 distal y vertiente proximal de sus dos ramas. TAC basal : sin hallazgos significativos. ASPECT 9

RECON MIP y análisis vascular: Confirman oclusión en tándem (estenosis crítica ACI izquierda y trombo en M1 distal ACM izda y origen de sus dos ramas.

TROMBECTOMÍA MECÁNICA PRIMARIA Ante estos hallazgos radiológicos, la clínica neurológica invalidante, el tiempo de evolución (4,5h) y la contraindicación de trombolisis iv (anticoagulación) TROMBECTOMÍA MECÁNICA PRIMARIA TC PERFUSIÓN: TTM aumentados FSC disminuido VSC aumentado Extenso territorio de penumbra en ACM izquierda

PROCEDIMIENTO Anestesia General. Abordaje Femoral derecho (introductor de 8 F). Cateterización de ACC izquierda con catéter diagnóstico JB 4 F, confirmando el diagnóstico , y a continuación se posiciona catéter-guía Concentric® de 8 F en ACC . Atravesamos estenosis de ACI con microguía y dilatamos con balón Sterling® de 4 mm de diámetro. Subimos catéter-guía. Con manejo de microguía-microcateter se avanza distalmente hasta el trombo de la ACM, atravesando este, se despliega el stent extractor (Solitaire® 4x20) a nivel del trombo y tras 4-5 minutos se retira realizando simultáneamente aspiración manual. Tras una pasada se observa recanalización de la arteria. Se avanza filtro carótideo y colocamos Stent carotideo Xact® 7-9 x 40 mm. Control final TICI 3. Tiempo de procedimiento 90 minutos.

TRATAMIENTO Estenosis crítica en origen de ACI izda. Control postdilatación con balón Sterling ® de 4 mm de diámetro

C A B A. Defectos de repleción en división de M1, trombo (flecha). B. Microcatéter atravesando el trombo C. Control tras 1 pase con stent retriever (Solitaire® 4x2 ). Recanalización completa

Control tras colocar stent carotideo y series angiográficas de control final (AP y L) que muestran recanalización completa de todas las lesiones (TICI 3).

EVOLUCIÓN Tras el procedimiento de trombectomía mecánica ACM izquierda + angioplastia / stent carotideo, se despierta al paciente en la sala e ingresa en reanimación Exploración neurológica inmedita: disartria aislada como única focalidad (NIHSS = 1). A las 24 h pasa a planta de neurología, manteniéndose estable desde el punto de vista neurológico. TC de control sin hallazgos. No hay complicaciones postprocedimiento. Doble antiagregación (stent carotideo) y anticoagulación con Sintrom. Monitorizado en unidad de Ictus sin detectarse arrítmias embolígenas. Alta a los 6 días sin disartria.

SEGUIMIENTO Al año: Recuperación excelente , sin déficit neurológico. Al mes: Asintomático desde el punto de vista neurológico . ECO-DOPPLER carotideo: Stent permeable y normoposicionado en ACI izda, sin alteraciones de velocidad-flujo. ACI derecha sin alteraciones. Al año: Recuperación excelente , sin déficit neurológico.

COMENTARIOS El caso presentado no cumplía criterios para realización de trombolisis iv, al llegar con más de 4 horas y estar anticoagulado, las pruebas de imagen mostraban gran área de penumbra y el paciente presentaba buena situación basal previa al evento isquémico, por lo que la terapia endovascular combinada resultó eficaz. El ictus agudo con oclusiones en tándem afectando a las arterias carótida interna y cerebral media, presenta un riesgo de infarto severo de aproximadamente 90% en pacientes tratados con trombolisis iv o arterial sola. Estudios recientes analizan la terapia endovascular combinada de trombectomía mecánica más angioplastia y stent carotideo como una alternativa eficiente y efectiva en la mayoría de los pacientes, con mejores tasas de recanalización frente a la trombolisis. La realización de la trombectomía previa al stenting se ha asociado a tiempos más cortos de reperfusión y una mejor recuperación clínica. No hay suficientes estudios aleatorios y prospectivos para el manejo endovascular de este tipo de lesiones. Habrá que valorar de manera individual cada caso.

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